Tổ chức & hệ thống Tổ giám sát viện phí, bảo hiểm y tế

Từ “chống xuất toán” sang “làm đúng ngay từ đầu”

Trong nhiều bệnh viện, công tác bảo hiểm y tế vẫn đang bị hiểu và vận hành như một hoạt động hậu kiểm: hồ sơ đã xong, chi phí đã phát sinh, rồi mới bắt đầu “soi”, “sửa”, “giải trình” và… chấp nhận xuất toán.

Hệ quả là:

• Nhân viên y tế căng thẳng vì bị trả hồ sơ

• Khoa phòng bức xúc vì “làm chuyên môn mà vẫn sai”

• Phòng BHYT và tài chính luôn trong trạng thái chạy theo cơ quan BHXH

• Lãnh đạo bệnh viện đối mặt với rủi ro tài chính và uy tín

Trong khi đó, phần lớn các khoản xuất toán không xuất phát từ gian lận, mà từ:

• Thiếu hệ thống giám sát phù hợp

• Giám sát quá muộn

• Không có cầu nối giữa lâm sàng – quy định BHYT – quản trị chi phí

Vì sao cần một Tổ giám sát viện phí – bảo hiểm y tế đúng nghĩa?

Một Tổ giám sát viện phí – BHYT không đơn thuần là “tổ kiểm tra hồ sơ”, mà là một thiết chế quản trị nội bộ, có nhiệm vụ:

• Phát hiện sớm nguy cơ xuất toán ngay từ khâu chỉ định

• Bảo vệ quyết định chuyên môn hợp lý, đúng hướng dẫn

• Chuẩn hóa hồ sơ bệnh án gắn với thanh toán BHYT

• Giảm xung đột giữa khoa lâm sàng và bộ phận thanh toán

• Chuyển tư duy từ “bị động xử lý” sang “chủ động phòng ngừa”

Nói cách khác, đây là công cụ giúp bệnh viện làm đúng – nhận đủ – an toàn cho người bệnh – hiệu quả trong điều trị.

Vấn đề không nằm ở con người, mà ở hệ thống

Thực tế cho thấy:

• Không thiếu cán bộ am hiểu BHYT

• Không thiếu bác sĩ giỏi chuyên môn

• Không thiếu phần mềm HIS, EMR

Nhưng bệnh viện vẫn xuất toán vì:

• Không có một hệ thống giám sát liên ngành

• Giám sát tách rời lâm sàng

• Thiếu quy trình, bảng kiểm và dữ liệu phân tích

• Mỗi phòng làm đúng phần mình, nhưng toàn hệ thống vẫn sai

Giám sát viện phí không thể là trách nhiệm của riêng Tổ BHYT, mà phải là một cơ chế phối hợp có tổ chức.

Khoa phòng có liên quan

Chuyên đề “Tổ chức & hệ thống Tổ giám sát viện phí, bảo hiểm y tế” được xây dựng cho:

• Phòng Kế hoạch tổng hợp

• Phòng Tài chính – Kế toán

• Phòng Quản lý chất lượng

• Điều dưỡng trưởng, cán bộ quản lý điều dưỡng

• Bác sĩ tham gia công tác quản trị, kiểm soát chi phí

• Lãnh đạo bệnh viện quan tâm đến quản trị tài chính gắn với chất lượng

Không phải để “bắt lỗi”, mà để “làm đúng”

Tinh thần xuyên suốt của chuyên đề là:

Giám sát không nhằm tìm người sai,
mà nhằm xây dựng một hệ thống không dễ sai.

Một Tổ giám sát viện phí – BHYT được tổ chức đúng sẽ:

• Giảm áp lực cho bác sĩ

• Giảm mâu thuẫn nội bộ

• Giảm rủi ro tài chính

• Tăng tính minh bạch và chuẩn mực chuyên môn

• Góp phần nâng cao chất lượng điều trị và an toàn người bệnh