Theo các quy định mới nhất được áp dụng từ đầu năm 2026, công tác giám định và thanh quyết toán chi phí bảo hiểm y tế (BHYT) đối với vật tư y tế (VTYT) và hóa chất đang được siết chặt. Đặc biệt, việc thực thi Thông tư 24/2025/TT-BYT (sửa đổi, bổ sung Thông tư 04/2017/TT-BYT) đòi hỏi các khoa phòng phải tuân thủ nghiêm ngặt danh mục và điều kiện thanh toán để tránh các sai sót dẫn đến xuất toán.
1. Nguy cơ xuất toán do sai lệch mã hiệu và danh mục
Thông tư 24/2025/TT-BYT đã cập nhật lại danh mục VTYT được quỹ BHYT chi trả với những yêu cầu khắt khe về mã hóa dữ liệu:
Sai lệch mã dùng chung: Hệ thống giám định điện tử sẽ tự động từ chối thanh toán đối với các loại VTYT không khớp chính xác mã hiệu (model), chủng loại hoặc chưa được Bộ Y tế cấp mã dùng chung chính thức.
Vật tư không nằm trong danh mục: Các loại vật tư mới phát sinh hoặc vật tư thay thế chưa được cập nhật vào cổng dữ liệu của cơ quan bảo hiểm xã hội tính đến kỳ quyết toán quý I/2026 sẽ bị xuất toán hoàn toàn.
2. Các nhóm sai sót trọng tâm cần rà soát
Tổ bảo hiểm y tế phối hợp cùng các khoa lâm sàng cần tập trung kiểm soát ba nhóm nguy cơ sau:
Vật tư sử dụng không đúng chỉ định: Các loại hóa chất xét nghiệm đặc thù hoặc vật tư can thiệp kỹ thuật cao sẽ bị xuất toán nếu chẩn đoán trong bệnh án (mã ICD-10) không phù hợp với quy trình chuyên môn hoặc thiếu minh chứng lâm sàng.
Thanh toán gói và trùng lặp chi phí: Tuyệt đối không tách lẻ các loại vật tư tiêu hao như bông, băng, găng tay, bơm kim tiêm... để đề nghị thanh toán riêng nếu các khoản này đã được kết cấu sẵn trong giá ngày giường hoặc giá dịch vụ kỹ thuật theo quy định mới.
Hóa chất trên hệ thống máy mượn, máy đặt: Nguy cơ xuất toán 100% nếu hóa chất được sử dụng trên các dòng máy không có hợp đồng thuê, mượn đúng quy định hoặc không phù hợp với kết quả trúng thầu.
3. Giải pháp hạn chế sai sót cho nhân viên y tế
Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và an toàn tài chính cho bệnh viện, Tổ bảo hiểm y tế khuyến nghị:
Các khoa phòng cần đối soát kỹ mã hiệu vật tư thực dùng với danh mục trên phần mềm quản lý bệnh viện trước khi thực hiện chỉ định.
Mọi chỉ định vật tư đắt tiền hoặc hóa chất xét nghiệm chuyên sâu phải được ghi chép đầy đủ diễn biến trong hồ sơ bệnh án, đảm bảo tính hợp lý và hợp pháp.
Thường xuyên cập nhật các thông báo về thay đổi tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với từng nhóm vật tư cụ thể theo hướng dẫn của Thông tư 24.
