Trong bối cảnh chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế ngày càng tăng cao, việc nâng cao hiệu quả quản lý quỹ và siết chặt công tác giám định là nhiệm vụ trọng tâm của ngành y tế. Tổ bảo hiểm y tế xin cập nhật các nội dung chỉ đạo mới nhất từ cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam nhằm đảm bảo việc sử dụng nguồn kinh phí KCB đúng quy định, hiệu quả và tránh các sai sót dẫn đến xuất toán.
1. Thực hiện nghiêm quy trình giám định điện tử
Hiện nay, hệ thống thông tin giám định BHYT đã được nâng cấp để phát hiện tự động các dấu hiệu bất thường. Các khoa phòng cần đặc biệt lưu ý:
Tính chính xác của dữ liệu: Đảm bảo mọi dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế (VTYT) phải được cập nhật mã hiệu chuẩn xác theo danh mục dùng chung.
Thời gian đẩy dữ liệu: Dữ liệu KCB phải được chuyển lên cổng tiếp nhận ngay sau khi bệnh nhân kết thúc đợt điều trị để đảm bảo tính kịp thời trong công tác đối soát và tiền kiểm.
2. Kiểm soát chặt chẽ chỉ định vật tư y tế và hóa chất
Nguy cơ xuất toán thường tập trung vào việc lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao và VTYT đắt tiền. Các nội dung cần chấn chỉnh bao gồm:
Chỉ định theo hướng dẫn chuyên môn: Tránh tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, hóa chất xét nghiệm mang tính chất hàng loạt (như xét nghiệm sàng lọc, chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao) khi chưa có dấu hiệu lâm sàng phù hợp.
Sử dụng máy mượn, máy đặt: Phải đảm bảo đầy đủ tính pháp lý về hợp đồng thuê mượn máy và hóa chất trúng thầu theo quy định của pháp luật về đấu thầu để làm căn cứ thanh toán hợp pháp.
3. Ngăn chặn các hành vi trục lợi và sai sót trùng lặp
Tổ bảo hiểm y tế yêu cầu các bộ phận rà soát kỹ các trường hợp dễ gây hiểu lầm hoặc trục lợi quỹ như:
Tách đợt điều trị nội trú: Tránh việc cho bệnh nhân ra viện rồi vào viện lại ngay trong thời gian ngắn đối với cùng một loại bệnh lý mà không có lý do chuyên môn thực sự.
Thanh toán trùng lặp: Kiểm tra định mức VTYT tiêu hao đã được cấu thành trong giá dịch vụ kỹ thuật. Hệ thống sẽ tự động xuất toán nếu phát hiện bệnh viện tính thêm các loại vật tư như bông, băng, bơm kim tiêm... vào hóa đơn của người bệnh.
4. Vai trò của Tổ bảo hiểm y tế trong công tác phối hợp
Tổ bảo hiểm y tế đóng vai trò là đầu mối kết nối giữa cơ quan BHXH và các khoa lâm sàng. Chúng tôi cam kết:
Thường xuyên cung cấp danh sách các lỗi sai sót phổ biến được cảnh báo từ cổng giám định để các khoa phòng rút kinh nghiệm.
Hỗ trợ giải đáp các vướng mắc về danh mục thuốc, vật tư y tế mới theo Thông tư 24/2025/TT-BYT.
Tổ chức hậu kiểm hồ sơ bệnh án để kịp thời bổ sung minh chứng, tránh việc bị xuất toán do thiếu sót thủ tục hành chính.
