Trong nỗ lực tối ưu hóa công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2026, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã chỉ đạo tăng cường kiểm soát các chi phí phát sinh từ dịch vụ kỹ thuật (DVKT), vật tư y tế và hóa chất. Để đảm bảo dữ liệu của bệnh viện không bị từ chối thanh toán, Tổ bảo hiểm y tế đề nghị các khoa phòng lưu ý các nội dung trọng tâm sau:
1. Chuẩn hóa danh mục dịch vụ kỹ thuật và vật tư đi kèm
Một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xuất toán là sự sai lệch giữa danh mục dịch vụ thực hiện và danh mục vật tư tiêu hao tương ứng.
Đối soát mã hiệu: Mọi dịch vụ kỹ thuật phải được áp đúng mã theo quy định của Bộ Y tế. Đặc biệt, các loại vật tư y tế (VTYT) đi kèm trong quy trình kỹ thuật phải khớp với kết quả trúng thầu và đúng mã dùng chung quy định tại Thông tư 24/2025/TT-BYT.
Ngăn chặn tình trạng "tách nhỏ" dịch vụ: Hệ thống giám định sẽ tự động cảnh báo các trường hợp một quy trình kỹ thuật trọn gói bị tách thành nhiều dịch vụ nhỏ nhằm thu thêm chi phí vật tư hoặc công thực hiện.
2. Kiểm soát chặt chẽ tính hợp lý của chỉ định
Việc chỉ định thực hiện DVKT và sử dụng hóa chất xét nghiệm phải dựa trên tình trạng bệnh lý thực tế của người bệnh.
Minh chứng lâm sàng: Đối với các DVKT cao cấp hoặc hóa chất xét nghiệm chuyên sâu, bác sĩ điều trị cần ghi chép rõ ràng lý do chỉ định trong bệnh án. Những chỉ định không có chẩn đoán (mã ICD-10) phù hợp hoặc không có kết quả cận lâm sàng bổ trợ sẽ bị cơ quan BHXH từ chối quyết toán.
Định mức tiêu hao: Tổ bảo hiểm y tế sẽ giám sát định mức hóa chất tiêu hao thực tế so với số lượng dịch vụ kỹ thuật đã thực hiện, tránh tình trạng khai khống số lượng vật tư.
3. Tăng cường phối hợp trong công tác giám định điện tử
Để quy trình quyết toán diễn ra thuận lợi, bệnh viện cần đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin:
Tiền kiểm dữ liệu: Trước khi dữ liệu được đẩy lên cổng BHXH, Tổ bảo hiểm y tế sẽ phối hợp cùng bộ phận CNTT để thực hiện quét lỗi tự động về định mức vật tư và các điều kiện thanh toán.
Phản hồi sai lỗi kịp thời: Các khoa phòng cần chủ động rà soát khi có thông báo cảnh báo từ hệ thống để kịp thời bổ sung hồ sơ hoặc điều chỉnh sai sót, tránh việc để tồn đọng các khoản chưa được thanh toán qua nhiều quý.
4. Cam kết sử dụng quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả
Việc kiểm soát chặt chẽ chi phí không chỉ là trách nhiệm đối với cơ quan BHXH mà còn là bảo vệ quyền lợi và lòng tin của người bệnh. Tổ bảo hiểm y tế yêu cầu các cán bộ y tế thực hiện nhiệm vụ trên tinh thần thượng tôn pháp luật, đảm bảo mọi chi phí VTYT và hóa chất đều phục vụ trực tiếp cho quá trình điều trị.
