Tại Hội nghị trực tuyến diễn ra chiều ngày 09/12, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa đã chỉ đạo quyết liệt các giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT. Đây là hành động then chốt nhằm gắn kết chặt chẽ giữa việc kiểm soát chi phí và bảo đảm quyền lợi tối đa cho người dân tham gia BHYT trong năm 2026.
1. Trọng tâm chỉ đạo: Quản lý quỹ đi đôi với chất lượng phục vụ
Lãnh đạo BHXH Việt Nam nhấn mạnh việc quản lý quỹ không đồng nghĩa với việc cắt giảm chi phí một cách máy móc, mà là loại bỏ những khoản chi bất hợp lý để tập trung nguồn lực cho những nhu cầu thực tế của người bệnh:
Kiểm soát các chỉ định dịch vụ kỹ thuật (DVKT): Yêu cầu các cơ sở y tế rà soát chặt chẽ việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và sử dụng vật tư y tế (VTYT), tránh tình trạng lạm dụng chỉ định rộng rãi không căn cứ trên tình trạng lâm sàng.
Đảm bảo cung ứng thuốc và vật tư: Tuyệt đối không để xảy ra tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế thuộc danh mục BHYT chi trả, gây ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân.
2. Quyết liệt triển khai các giải pháp giám định mới
Trong giai đoạn tới, công tác giám định sẽ tập trung vào sự phối hợp giữa giám định điện tử và kiểm tra hồ sơ trực tiếp:
Nâng cao vai trò giám định viên: Tăng cường sự tương tác giữa cán bộ giám định và cơ sở y tế để kịp thời tháo gỡ khó khăn trong thanh quyết toán, đồng thời phát hiện sớm các sai sót về áp mã giá, mã hiệu VTYT theo Thông tư 24/2025/TT-BYT.
Xử lý nghiêm sai phạm: Đối với các hành vi trục lợi quỹ như lập khống hồ sơ, tách đợt điều trị nội trú không hợp lý hoặc khai khống số lượng hóa chất, VTYT, cơ quan BHXH sẽ thực hiện xuất toán quyết liệt và kiến nghị xử lý theo quy định pháp luật.
3. Nhiệm vụ đối với Tổ Bảo hiểm y tế và các khoa lâm sàng
Để thực hiện đúng tinh thần chỉ đạo của BHXH Việt Nam, Tổ Bảo hiểm y tế đề nghị các khoa phòng tại đơn vị chú trọng:
Chủ động rà soát định mức tiêu hao: Đặc biệt là hóa chất xét nghiệm và vật tư trong các gói DVKT, đảm bảo tính khớp đúng giữa thực tế sử dụng và dữ liệu đẩy lên cổng giám định.
Củng cố hồ sơ bệnh án: Mọi chỉ định dịch vụ kỹ thuật cao phải được ghi chép đầy đủ diễn biến lâm sàng, đảm bảo tính hợp lý, hợp lệ để phục vụ công tác giải trình giám định.
Công khai quyền lợi người bệnh: Đảm bảo bệnh nhân BHYT được tiếp cận đầy đủ các dịch vụ y tế theo đúng phạm vi được hưởng, tránh việc thu thêm các khoản phí đã có trong cơ cấu giá.
4. Kết luận
Sự chỉ đạo quyết liệt từ BHXH Việt Nam là tín hiệu cho thấy công tác giám định trong năm 2026 sẽ ngày càng chuyên sâu và hiệu quả hơn. Tổ Bảo hiểm y tế cam kết sẽ là cầu nối vững chắc, giúp các bác sĩ yên tâm thực hiện chuyên môn đồng thời đảm bảo an toàn tài chính cho bệnh viện thông qua việc tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về BHYT.
