Trong nỗ lực đảm bảo quyền lợi tài chính cho các cơ sở y tế và quyền lợi hưởng của người bệnh, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế để xử lý các khó khăn tồn đọng trong thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB). Tổ Bảo hiểm y tế xin cập nhật các nội dung chỉ đạo mới nhất để các khoa phòng chủ động thực hiện.
1. Giải quyết dứt điểm các chi phí vượt dự toán và tổng mức
Cơ quan BHXH sẽ thực hiện rà soát và thanh toán đối với các khoản chi phí gia tăng hợp lý:
Nguyên nhân khách quan: Chấp nhận thanh toán các chi phí tăng do thay đổi quy mô bệnh viện, triển khai kỹ thuật mới hoặc do thay đổi mô hình bệnh tật (dịch bệnh).
Yêu cầu thuyết minh: Các khoa phòng cần cung cấp đầy đủ số liệu và lý do chuyên môn khi có sự gia tăng đột biến về số lượng xét nghiệm, hóa chất hoặc vật tư y tế (VTYT) so với cùng kỳ.
2. Chuẩn hóa thanh toán Dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và Vật tư tiêu hao
Để tránh tình trạng xuất toán do lỗi áp mã hoặc trùng lặp, nhân viên y tế cần lưu ý:
Định mức vật tư: Kiểm tra kỹ danh mục VTYT tiêu hao. Tuyệt đối không tách lẻ các loại vật tư (bông, băng, găng tay, bơm tiêm...) đã được tính trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật để đề nghị thanh toán riêng.
Tính pháp lý của dịch vụ: Các DVKT thực hiện phải nằm trong danh mục được phê duyệt và do nhân viên có chứng chỉ hành nghề phù hợp thực hiện.
3. Tăng cường ứng dụng giám định điện tử và giải trình trực tuyến
Hệ thống giám định mới cho phép phản hồi và điều chỉnh dữ liệu linh hoạt hơn:
Tiền kiểm dữ liệu: Tổ Bảo hiểm y tế sẽ thực hiện quét lỗi file XML hằng ngày. Các lỗi về mã thẻ, mã vật tư hoặc sai đơn giá sẽ được thông báo ngay để khoa phòng điều chỉnh trước khi gửi quyết toán chính thức.
Đối soát hóa chất: Hệ thống sẽ tự động đối chiếu số lượng hóa chất xét nghiệm thực dùng với số lượng kết quả trả cho người bệnh. Mọi sai lệch lớn sẽ yêu cầu giải trình cụ thể về quy trình vận hành máy.
4. Vai trò đồng hành của Tổ Bảo hiểm y tế
Tổ Bảo hiểm y tế cam kết:
Thường xuyên cập nhật và phổ biến các văn bản tháo gỡ vướng mắc từ BHXH Việt Nam.
Hỗ trợ các khoa lâm sàng hoàn thiện hồ sơ bệnh án, sticker vật tư thay thế để phục vụ công tác hậu kiểm.
Làm đầu mối làm việc với cơ quan BHXH địa phương để bảo vệ các chi phí KCB hợp lý của bệnh viện.
