Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và tối ưu hóa hệ thống y tế, Bộ Y tế đã có những điều chỉnh quan trọng về cấp chuyên môn kỹ thuật, thay thế cách phân tuyến hành chính (Tuyến tỉnh, Tuyến huyện...) bằng các cấp chuyên môn thực chất. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến thủ tục chuyển tuyến và mức hưởng BHYT của người bệnh.
1. Phân định 03 cấp chuyên môn kỹ thuật mới
Thay vì chia theo cấp hành chính như trước đây, hệ thống cơ sở khám chữa bệnh hiện nay được tổ chức thành 03 cấp chuyên môn:
Cấp cơ bản: Bao gồm các trung tâm y tế huyện, bệnh viện hạng II, hạng III... thực hiện các kỹ thuật phổ biến.
Cấp chuyên sâu: Các bệnh viện hạng I, hạng đặc biệt thực hiện các kỹ thuật cao, chuyên khoa sâu.
Cấp ban đầu: Các trạm y tế xã, phường, phòng khám đa khoa khu vực – nơi thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu.
2. Quy định về Chuyển tuyến và Thông tuyến
Quy định mới hướng tới việc tạo điều kiện cho người bệnh tiếp cận dịch vụ kỹ thuật phù hợp mà không bị vướng mắc bởi thủ tục hành chính:
Thông tuyến cấp cơ bản: Người bệnh có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào thuộc cấp cơ bản trên cùng địa bàn tỉnh/thành phố mà vẫn được hưởng quyền lợi như đúng tuyến.
Chuyển tuyến chuyên sâu: Việc chuyển người bệnh từ cấp cơ bản lên cấp chuyên sâu phải dựa trên tình trạng bệnh lý và năng lực đáp ứng kỹ thuật của cơ sở, đảm bảo sự liên tục trong điều trị.
Giấy chuyển tuyến điện tử: Đẩy mạnh sử dụng giấy chuyển tuyến kỹ thuật số, giúp rút ngắn thời gian chờ đợi và tránh làm phiền hà cho người dân.
3. Nhiệm vụ của Tổ Bảo hiểm y tế tại đơn vị
Nhằm hỗ trợ người bệnh thực hiện đúng quy định và đảm bảo quyền lợi thanh toán, Tổ Bảo hiểm y tế cần:
Tư vấn phân cấp chuyên môn: Hướng dẫn bệnh nhân hiểu rõ đơn vị mình đang thuộc cấp chuyên môn nào để họ chủ động trong việc lựa chọn nơi KCB.
Kiểm soát thủ tục chuyển tuyến: Đảm bảo giấy chuyển tuyến (đặc biệt là bản điện tử) được thực hiện đầy đủ, đúng bệnh lý để tránh bị từ chối thanh toán từ hệ thống giám định của BHXH.
Cập nhật phần mềm quản lý: Phối hợp với bộ phận CNTT cấu hình lại các mã cấp chuyên môn kỹ thuật trên hệ thống HIS theo đúng danh mục quy định mới của Bộ Y tế.
