Trong 10 tháng đầu năm 2025, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP. Hà Nội đã thực hiện quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) với tổng số tiền lên đến hơn 24.500 tỷ đồng. Song song với đó, công tác giám định được siết chặt, dẫn đến việc xuất toán hơn 30 tỷ đồng do các sai phạm trong chỉ định và thanh toán.
Gia tăng chi phí KCB BHYT
Theo báo cáo từ BHXH TP. Hà Nội, tổng chi trả chi phí KCB BHYT trong 10 tháng năm 2025 đạt trên 24.500 tỷ đồng. Con số này tương đương 116,8% so với cùng kỳ năm 2024, cho thấy áp lực rất lớn lên quỹ BHYT trên địa bàn Thủ đô.
Quyết liệt xử lý các sai sót dẫn đến xuất toán
Đi đôi với việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, BHXH Thành phố đã tăng cường hậu kiểm và giám định điện tử. Kết quả ghi nhận:
Số tiền từ chối thanh toán: Hơn 30 tỷ đồng chi phí KCB đã bị xuất toán do xác định sai quy định.
Các lỗi phổ biến (Lưu ý cho Tổ BHYT): Các sai phạm thường tập trung vào việc áp dụng sai giá dịch vụ kỹ thuật, thống kê không đúng thực tế các loại thuốc, vật tư y tế, hoặc chỉ định điều trị nội trú chưa thực sự cần thiết.
Nhiệm vụ trọng tâm những tháng cuối năm
Để hoàn thành các chỉ tiêu năm 2025, ngành BHXH Thành phố đang triển khai đồng bộ các giải pháp:
Kiểm soát chi phí: Tăng cường rà soát các dịch vụ kỹ thuật có chi phí lớn, hóa chất và vật tư y tế tiêu hao nhằm ngăn chặn trục lợi quỹ.
Quản lý thu: Đẩy mạnh thu hồi nợ đọng, xử lý nghiêm các hành vi chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm để bảo vệ quyền lợi an sinh của người lao động.
Phát triển đối tượng: Tăng tốc độ phủ bao phủ BHYT toàn dân trên địa bàn Thành phố.
Góc nhìn cho Tổ Bảo hiểm y tế tại cơ sở:
Từ số liệu xuất toán hơn 30 tỷ đồng trên, Tổ BHYT tại các bệnh viện cần đặc biệt lưu ý:
Kiểm soát hồ sơ bệnh án: Đảm bảo tính thống nhất giữa diễn biến bệnh và y lệnh thuốc/vật tư.
Rà soát danh mục: Đối chiếu kỹ mã hiệu vật tư y tế và hóa chất với danh mục đã được phê duyệt trên hệ thống giám định.
Chỉ định nội trú: Chỉ thực hiện khi tình trạng bệnh nhân thực sự vượt quá khả năng điều trị ngoại trú để tránh lỗi "chỉ định nội trú chưa phù hợp".
