Trong công tác giám định BHYT, lỗi "Chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh lý" là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xuất toán. Việc nắm vững Danh mục, tỷ lệ và đặc biệt là "Điều kiện thanh toán" tại Thông tư 35/2016/TT-BYT là nhiệm vụ trọng tâm của Tổ BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi bệnh nhân và bệnh viện.
1. Nguyên tắc "Vật tư đi kèm Dịch vụ"
Theo Thông tư 35, các DVKT y tế (bao gồm cả vật tư tiêu hao, hóa chất đi kèm) chỉ được Quỹ BHYT thanh toán khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn kỹ thuật và điều kiện chuyên môn. Một sai sót phổ biến là chỉ định các DVKT có sử dụng vật tư đắt tiền nhưng chẩn đoán trong hồ sơ bệnh án không đủ điều kiện để sử dụng dịch vụ đó.
2. Các nhóm lỗi chỉ định VTYT thường gặp
Dựa trên thực tế giám định và đối chiếu với Thông tư 35, Tổ BHYT cần lưu ý các nhóm lỗi sau:
Chỉ định vượt quá tình trạng bệnh lý: Sử dụng các loại vật tư thay thế (như Stent, khớp nhân tạo) hoặc vật tư can thiệp kỹ thuật cao khi bệnh nhân chưa đáp ứng các tiêu chuẩn về triệu chứng lâm sàng hoặc kết quả cận lâm sàng theo quy định tại cột "Điều kiện thanh toán".
Thiếu bằng chứng lâm sàng trong bệnh án: Hồ sơ bệnh án ghi chép sơ sài, không thể hiện được tính cấp thiết hoặc các chỉ số sinh tồn bắt buộc để chỉ định DVKT có vật tư đi kèm.
Sử dụng VTYT sai mục đích kỹ thuật: Vật tư được phê duyệt cho kỹ thuật A nhưng lại được sử dụng và đề nghị thanh toán cho kỹ thuật B (không có trong danh mục hoặc không đúng tỷ lệ thanh toán).
3. Giải pháp cho Tổ Bảo hiểm y tế để tránh xuất toán
Để hạn chế lỗi chỉ định không phù hợp, Tổ BHYT cần triển khai các biện pháp hậu kiểm nội bộ theo Thông tư 35:
Rà soát "Điều kiện thanh toán" (Cột 6 - Danh mục kèm Thông tư 35): Đây là căn cứ pháp lý quan trọng nhất. Ví dụ: Có những kỹ thuật chỉ được thanh toán khi bệnh nhân đã điều trị bằng phương pháp nội khoa không hiệu quả, hoặc chỉ áp dụng cho một nhóm đối tượng bệnh lý cụ thể.
Đối soát mã hóa và phân tuyến: Đảm bảo DVKT và vật tư đi kèm được thực hiện đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định.
Tư vấn bác sĩ lâm sàng: Cập nhật kịp thời các quy định về tỷ lệ thanh toán. Có những dịch vụ chỉ được thanh toán một phần (tỷ lệ %), nếu bác sĩ không nắm rõ để tư vấn cho bệnh nhân hoặc ghi chép không đúng y lệnh sẽ dẫn đến sai lệch dữ liệu thanh toán.
4. Kết luận
Việc chỉ định VTYT và DVKT phải dựa trên nguyên tắc: Hiệu quả - Cần thiết - Đúng quy định. Bất kỳ sự lệch pha nào giữa chẩn đoán lâm sàng và y lệnh kỹ thuật đều bị hệ thống giám định điện tử phát hiện và từ chối thanh toán.
