Nghị định 188/2025/NĐ-CP được ban hành nhằm chi tiết hóa các nội dung của Luật BHYT sửa đổi năm 2024, tạo hành lang pháp lý vững chắc cho việc KCB và thanh toán chi phí BHYT. Đối với các cơ sở y tế, đây là bước ngoặt trong việc chuẩn hóa quy trình ký kết hợp đồng và giám định chi phí.
1. Căn cứ pháp lý và bối cảnh ban hành
Nghị định 188/2025/NĐ-CP kế thừa và sửa đổi dựa trên:
Luật BHYT sửa đổi mới nhất ngày 27/11/2024: Đưa vào các khái niệm và quyền lợi mới cho người tham gia.
Tính đồng bộ pháp luật: Căn cứ trên các Luật liên quan như Luật Đấu thầu và Luật Quản lý tài sản công để tháo gỡ nút thắt về mua sắm thuốc, vật tư y tế.
2. Những nội dung trọng tâm Tổ Bảo hiểm y tế cần nắm vững
Nghị định 188 tập trung giải quyết các vấn đề tồn đọng trong thanh quyết toán, đặc biệt là:
Sắp xếp tổ chức và ký kết hợp đồng KCB: Hướng dẫn chi tiết việc ký kết hợp đồng KCB BHYT nối tiếp khi có sự sắp xếp, thay đổi về tổ chức bộ máy nhà nước tại địa phương. Điều này giúp đảm bảo quyền lợi bệnh nhân không bị gián đoạn khi bệnh viện thay đổi mô hình quản lý.
Cơ chế xử lý vướng mắc trong đấu thầu: Nghị định tạo cơ sở phối hợp giữa các Luật nhằm hỗ trợ bệnh viện giải quyết tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế thông qua các quy định về đấu thầu bổ sung và thanh toán trực tiếp cho người bệnh (khi đáp ứng điều kiện).
Chuẩn hóa dữ liệu giám định: Yêu cầu các cơ sở y tế phải hoàn thiện hệ thống thông tin để liên thông dữ liệu theo thời gian thực, đảm bảo tính minh bạch trong việc sử dụng quỹ BHYT.
3. Giải pháp triển khai tại Cơ sở Y tế
Để thực hiện tốt Nghị định 188/2025/NĐ-CP, Tổ BHYT cần chủ động triển khai:
Rà soát lại Hợp đồng KCB BHYT: Đảm bảo các phụ lục hợp đồng về danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế được cập nhật đúng theo thẩm quyền phê duyệt mới của các cơ quan quản lý.
Kiểm soát quy trình đẩy dữ liệu: Tăng cường hậu kiểm tính chính xác của dữ liệu XML trước khi đẩy lên Cổng giám định. Bất kỳ sai lệch nào về đối tượng, mã bệnh (ICD-10) hoặc mã dịch vụ đều sẽ bị hệ thống tự động từ chối theo quy trình mới.
Phối hợp liên khoa phòng: Làm việc chặt chẽ với phòng Tài chính - Kế hoạch để thực hiện quyết toán chi phí theo định kỳ, tránh tình trạng dồn tích hồ sơ gây khó khăn cho công tác đối soát cuối năm.
4. Kết luận
Nghị định 188/2025/NĐ-CP không chỉ là văn bản hướng dẫn hành chính mà còn là công cụ giúp các bệnh viện tự chủ hơn trong việc quản lý chi phí KCB BHYT. Việc triển khai đúng và đủ các quy định tại Nghị định này sẽ giúp giảm thiểu tối đa các tranh chấp và tình trạng "treo" thanh toán giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH.
