Phẫu thuật nội soi ngày càng trở nên phổ biến nhờ tính ưu việt về chuyên môn. Tuy nhiên, đây cũng là lĩnh vực dễ xảy ra vướng mắc trong quyết toán BHYT do sử dụng nhiều loại vật tư tiêu hao đắt tiền và các loại vật tư dùng nhiều lần. Căn cứ vào Văn bản hợp nhất 17/VBHN-BYT năm 2024, Tổ BHYT cần lưu ý các quy định sau để đảm bảo thanh toán đúng, đủ.
1. Phân loại vật tư y tế trong cơ cấu giá phẫu thuật nội soi
Để tránh việc tính trùng hoặc bỏ sót, cần phân biệt rõ hai nhóm vật tư:
Vật tư đã bao gồm trong giá dịch vụ: Các loại vật tư tiêu hao thông thường (găng tay, bông băng, cồn, gạc...) đã được tính vào giá của ca phẫu thuật nội soi. Những loại này không được thu thêm của người bệnh hay đề nghị BHYT thanh toán riêng.
Vật tư được thanh toán riêng (ngoài giá dịch vụ): Các loại VTYT đặc thù, có giá trị lớn và nằm trong danh mục quy định (ví dụ: các loại Trocar, dao cắt siêu âm, kẹp Clip, lưới thoát vị, chỉ khâu chuyên dụng...). Những loại này được thanh toán theo giá trúng thầu thực tế và điều kiện cụ thể của từng kỹ thuật.
2. Các điều kiện để được BHYT thanh toán vật tư nội soi
Dựa trên Văn bản hợp nhất 17/VBHN-BYT, việc thanh toán phải đáp ứng:
Đúng chỉ định chuyên môn: Ca phẫu thuật phải đúng theo danh mục kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt cho đơn vị.
Định mức sử dụng: Cơ quan giám định sẽ soi xét kỹ số lượng vật tư thực dùng so với quy trình kỹ thuật. Ví dụ: Một ca cắt túi mật nội soi thường sử dụng bao nhiêu Trocar, bao nhiêu Clip? Việc dùng vượt định mức thông thường phải có giải trình trong biên bản phẫu thuật.
Vật tư dùng nhiều lần (tái sử dụng): Đối với các loại vật tư nội soi được phép tái sử dụng (sau khi tiệt trùng chuẩn), giá thanh toán sẽ được tính theo số lần sử dụng quy định hoặc khấu hao theo quy định hiện hành.
3. Những lỗi thường gặp dẫn đến xuất toán vật tư nội soi
Tổ BHYT cần đặc biệt lưu ý các "bẫy" giám định sau:
Thanh toán vật tư của kỹ thuật này vào kỹ thuật khác: Ví dụ dùng dao siêu âm của phẫu thuật đại tràng để thanh toán cho phẫu thuật dạ dày khi chưa có quy định tương đương.
Thiếu chứng từ chứng minh chất lượng: Vật tư nội soi không có số lưu hành, hoặc không khớp mã hiệu trên cổng dữ liệu.
Lỗi "tính gộp" (Combo): Đẩy dữ liệu cả bộ Combo vật tư nhưng thực tế trong bệnh án chỉ sử dụng một vài chi tiết nhỏ lẻ.
4. Giải pháp tối ưu cho Tổ Bảo hiểm y tế tại đơn vị
Để việc thanh toán diễn ra thuận lợi, Tổ BHYT nên phối hợp với Khoa Ngoại:
Hậu kiểm bệnh án ngay tại khoa: Kiểm tra sự tương thích giữa "Phiếu phẫu thuật" và "Bảng kê vật tư". Mọi vật tư đắt tiền phải được ghi tên và dán tem nhãn (nếu có) vào đúng hồ sơ.
Cập nhật danh mục vật tư mới: Theo đúng tinh thần của Văn bản hợp nhất 17/VBHN-BYT, phải đảm bảo các loại vật tư nội soi mới trúng thầu được cập nhật đúng mã, đúng nhóm lên phần mềm HIS.
Xây dựng phác đồ chuẩn: Tham mưu cho bệnh viện ban hành quy trình kỹ thuật nội soi chi tiết, trong đó ghi rõ danh mục VTYT tiêu hao dự kiến để làm căn cứ pháp lý khi giải trình với cơ quan BHXH.
