Tổ Bảo hiểm Y tế

Phòng mổ không chỉ là nơi thực hiện các ca đại phẫu mà còn là môi trường vô khuẩn để tiến hành nhiều loại thủ thuật chuyên khoa sâu. Tuy nhiên, việc áp mã giá dịch vụ và phân loại phẫu thuật, thủ thuật (PTTT) tại khu vực này thường phát sinh nhiều sai lệch. Việc tuân thủ nghiêm ngặt Thông tư 07/2023/TT-BYT là chìa khóa để bệnh viện tránh rủi ro xuất toán mức độ Trung bình nhưng có tần suất lặp lại lớn.

Lỗi không đóng đợt điều trị xảy ra khi bệnh nhân đã kết thúc khám hoặc ra viện thực tế, nhưng trên hệ thống phần mềm HIS, hồ sơ vẫn ở trạng thái "đang điều trị". Điều này khiến dữ liệu không thể trích xuất để gửi lên cổng giám định BHXH, dẫn đến chậm quyết toán và gây sai số cho các chỉ tiêu hoạt động của bệnh viện.

Trong công tác giám định BHYT, "bệnh nhân không có mặt tại giường" là lỗi mục tiêu trong các đợt hậu kiểm. Theo các Công văn hướng dẫn của BHXH Việt Nam, tiền ngày giường chỉ được thanh toán khi người bệnh thực tế nằm điều trị tại cơ sở y tế dưới sự theo dõi và chăm sóc của nhân viên y tế.

Thuốc điều trị ung thư thường có giá trị rất lớn, chỉ một sai sót nhỏ trong việc tính toán liều dùng theo diện tích da (BSA) hoặc cân nặng cũng có thể dẫn đến khoản xuất toán khổng lồ. Theo Thông tư 20/2022/TT-BYT, việc thanh toán thuốc ung thư phải dựa trên liều dùng thực tế (tính theo mg), đòi hỏi sự chính xác tuyệt đối từ khâu kê đơn, pha chế đến bảng kê tài chính.

Việc kê đơn đồng thời hai hoặc nhiều thuốc có cùng cơ chế tác dụng hoặc cùng nhóm dược lý (Therapeutic Duplication) là một trong những lỗi phổ biến nhất bị cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) từ chối thanh toán. Theo Hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn - hợp lý của Bộ Y tế, đây không chỉ là sự lãng phí nguồn lực tài chính mà còn làm gia tăng nguy cơ gặp biến cố có hại (ADR) cho người bệnh.

Việc xác định một ca bệnh là "chuyển tuyến" hay "trái tuyến" quyết định trực tiếp đến quyền lợi tài chính của người bệnh và nghĩa vụ thanh toán của quỹ BHYT. Lỗi thường xảy ra khi bệnh viện cấp giấy chuyển tuyến cho những trường hợp bệnh nhân tự ý đến khám (không có giấy giới thiệu từ tuyến dưới) nhưng lại thực hiện thủ tục như một ca chuyển tuyến đúng quy định.

Việc tính tiền giường lưu tại khoa Khám bệnh hoặc phòng Cấp cứu là nội dung giám định chặt chẽ của cơ quan BHXH. Theo Thông tư 22/2023/TT-BYT, việc thanh toán tiền giường phải dựa trên thời gian thực tế người bệnh nằm lưu và phải tuân thủ nghiêm ngặt định mức thời gian.

Trong quản lý hồ sơ bệnh án điện tử, mọi y lệnh (thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) phải tuân thủ nghiêm ngặt trình tự thời gian lâm sàng. Theo Quyết định 130/QĐ-BYT, dữ liệu trích xuất phải phản ánh đúng thời điểm phát sinh dịch vụ tại thực địa, thay vì ghi nhận theo thói quen hành chính.

Trong giai đoạn chuyển đổi số, việc thẻ BHYT giấy chưa kịp in hoặc đang trong quá trình gia hạn không còn là rào cản đối với người bệnh. Công văn 421/BHXH-CSYT đã quy định rõ việc ưu tiên sử dụng dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định để xác nhận quyền lợi bảo hiểm của người dân.

Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm (External Quality Assessment - EQA) là yêu cầu bắt buộc để đảm bảo tính chính xác và tin cậy của kết quả chẩn đoán. Tuy nhiên, do chi phí cho các chương trình ngoại kiểm và hóa chất đi kèm rất lớn, nhóm danh mục này hiện nằm trong diện kiểm soát "Đặc biệt" của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH). Việc không chứng minh được tính hợp lý của chi phí ngoại kiểm theo Thông tư 01/2013/TT-BYT có thể dẫn đến việc xuất toán toàn bộ dữ liệu xét nghiệm liên quan.