Tổ Bảo hiểm Y tế

Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi vừa đi vào thực thi đã đặt ra những yêu cầu khắt khe hơn trong việc kiểm soát chỉ định thuốc. Một trong những trọng tâm của công tác giám định hiện nay là đối soát sự phù hợp giữa mã chẩn đoán (ICD-10) và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (SmPC) đã được đăng ký với Bộ Y tế.

Kháng sinh dự phòng (KSDP) đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Tuy nhiên, việc sử dụng kéo dài sai quy định hoặc thiếu minh chứng cận lâm sàng đang khiến nhiều bệnh viện bị truy thu chi phí thuốc và dịch vụ liên quan.

Trong công tác giám định BHYT tại các cơ sở điều trị chuyên khoa ung bướu, việc kiểm soát liều lượng thuốc hóa trị, thuốc đích theo chỉ số diện tích thân thể ($m^2$) là yêu cầu bắt buộc. Bất kỳ sai lệch nào giữa liều lượng kê đơn và liều lượng tính toán thực tế đều dẫn đến nguy cơ truy thu phần chênh lệch với giá trị rất lớn.

Bước sang năm 2026, cơ chế giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) đã chuyển dịch mạnh mẽ sang hình thức hậu kiểm tự động dựa trên dữ liệu định danh. Một trong những thay đổi lớn nhất mà các cơ sở y tế cần lưu ý chính là việc siết chặt điều kiện thanh toán dựa trên phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên Chứng chỉ hành nghề.

Những thay đổi trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) đã mang lại nhiều đột phá về quyền lợi cho người dân, đặc biệt là cơ chế cấp thuốc dài ngày và thanh toán chi phí thuốc mua ngoài. Tuy nhiên, đi kèm với đó là những quy tắc giám định chặt chẽ để đảm bảo an toàn quỹ.

Lộ trình thực hiện đơn thuốc điện tử đã bước vào giai đoạn quyết định. Tất cả đơn thuốc phải được sinh mã định danh và liên thông trực tiếp với Hệ thống thông tin quốc gia về quản lý đơn thuốc và bán thuốc theo đơn của Bộ Y tế.

Từ ngày 01/01/2025, những thay đổi quan trọng trong chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) chính thức đi vào đời sống. Đây là nỗ lực của Bộ Y tế nhằm tháo gỡ các điểm nghẽn về thuốc, thủ tục chuyển tuyến và nâng cao năng lực y tế cơ sở.

Ngày 27/1/2026, Bộ Y tế đã ban hành Công văn số 324/QLD-KD gửi các đơn vị y tế trên toàn quốc. Đây là văn bản quan trọng nhằm đảm bảo công tác điều trị, cấp cứu và phòng chống dịch bệnh diễn ra thông suốt trong kỳ nghỉ Tết Nguyên đán Bính Ngọ.

Trong quản trị bệnh viện, chi phí đồ vải (quần áo bệnh nhân, ga trải giường, vỏ gối) và công tác hấp sấy dụng cụ là những yếu tố cấu thành quan trọng trong giá ngày giường và dịch vụ kỹ thuật. Tuy nhiên, việc tách riêng các chi phí này để thu thêm của người bệnh hoặc kê khai thanh toán Bảo hiểm y tế (BHYT) sai quy định là một lỗi phổ biến dẫn đến xuất toán mức độ Trung bình nhưng có quy mô lớn.

Các nhóm thuốc hỗ trợ thần kinh như Cerebrolysin, Citicoline hay Gliatilin luôn nằm trong danh mục "giám sát trọng điểm" của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH). Do chi phí điều trị cao và ranh giới mong manh giữa "thuốc điều trị" và "thuốc hỗ trợ", nhóm này đang đối mặt với rủi ro xuất toán mức độ Cao nếu chỉ định không phù hợp với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.