Tổ Bảo hiểm Y tế

Trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, việc sử dụng túi đóng gói lẻ (Sterile Pouches) để hấp sấy dụng cụ là yêu cầu bắt buộc để đảm bảo tính vô khuẩn. Tuy nhiên, việc sử dụng vượt định mức hoặc kê khai không đúng quy định tại Quyết định 1924/QĐ-BYT đang trở thành một trong những nguyên nhân gây xuất toán BHYT tại các khoa xét nghiệm và phòng mổ.

Đối với bệnh nhân nhi dưới 6 tuổi, việc tính tiền giường không chỉ đơn thuần là áp mã dịch vụ mà còn liên quan đến các quy định về chăm sóc cấp hoặc giường ghép. Theo Thông tư 22/2023/TT-BYT, giá dịch vụ ngày giường bệnh đã được điều chỉnh và có những quy tắc riêng biệt dành cho chuyên khoa Nhi.

Cơ quan BHXH thường dựa trên các hướng dẫn điều trị chuẩn của Bộ Y tế để xác định tính hợp lý của dịch truyền. Quan điểm chung: Dịch truyền là thuốc, không phải nước bồi bổ, chỉ được dùng khi bệnh nhân không thể ăn uống được hoặc có tình trạng mất nước, điện giải, suy dinh dưỡng nặng.

Thuốc sinh học (Biologicals) và thuốc sinh học tương tự (Biosimilars) là những liệu pháp điều trị quan trọng trong các bệnh lý tự miễn và ung thư. Tuy nhiên, do quy trình sản xuất phức tạp và giá thành cao, việc chuyển đổi và thanh toán nhóm thuốc này được giám sát chặt chẽ. Hiểu rõ Thông tư 20/2022/TT-BYT giúp bệnh viện tận dụng lợi thế chi phí của Biosimilars mà không lo ngại rủi ro xuất toán.

Đối với các loại thuốc có điều kiện thanh toán đặc biệt hoặc thuốc chi phí lớn, Thông tư 20/2022/TT-BYT và quy chế bệnh án quy định việc sử dụng phải thông qua Hội đồng thuốc và điều trị hoặc Hội chẩn liên khoa/toàn viện.

Hóa chất xét nghiệm (Vật tư y tế tiêu hao) phải có hạn dùng rõ ràng, được kiểm soát từ khâu nhập kho đến khi sử dụng trên máy. Kết quả xét nghiệm chỉ được công nhận hợp lệ và được BHYT thanh toán khi được thực hiện bởi hóa chất còn hạn sử dụng, đã qua nội kiểm (IQC) và ngoại kiểm (EQA) theo đúng quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế.

Cơ quan BHXH thường xuyên ban hành các Công văn rà soát chuyên đề đối với nhóm thuốc này. Quan điểm của giám định viên là: Chỉ thanh toán khi thuốc có vai trò điều trị chính cho chẩn đoán xác định, không thanh toán cho mục đích "bồi bổ" hoặc "hỗ trợ" chung chung.

Thông tư 13/2019/TT-BYT quy định danh mục giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT), trong đó phân định rõ rệt giữa Nội soi chẩn đoán (chỉ quan sát, sinh thiết) và Nội soi can thiệp (thực hiện thủ thuật điều trị như: cắt polyp, thắt tĩnh mạch thực quản, lấy dị vật, cầm máu...). Giá dịch vụ nội soi can thiệp thường cao hơn nhiều lần do bao gồm cả chi phí vật tư tiêu hao chuyên dụng, công thủ thuật và rủi ro kỹ thuật.

Sự khác biệt giữa "Nội soi chẩn đoán" và "Phẫu thuật nội soi": Đây là điểm hay nhầm lẫn nhất. Bác sĩ chỉ đưa ống soi vào để quan sát tổn thương nhưng lại áp mã phẫu thuật nội soi (có can thiệp). Giám định viên sẽ đối soát với "Bảng kê vật tư" – nếu không có chỉ khâu, dao mổ hoặc các dụng cụ can thiệp chuyên dụng, họ sẽ hạ mức giá xuống nội soi chẩn đoán.

Trong quản trị tài chính y tế, việc xác định danh mục vật tư y tế (VTYT) nào đã nằm trong "gói" dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và vật tư nào được thanh toán riêng là một thách thức lớn. Theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP, việc kê khai thêm các vật tư đã có trong kết cấu giá dịch vụ mổ trọn gói là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xuất toán mức độ Trung bình nhưng có hệ số cộng dồn rất cao.