Tổ Bảo hiểm Y tế

Về nguyên tắc, BHYT chỉ thanh toán các thuốc nằm trong danh mục quy định tại Thông tư 20/2022/TT-BYT. Tuy nhiên, trong các tình huống cấp cứu hoặc trường hợp đặc biệt không có thuốc thay thế, một số văn bản hướng dẫn và Luật BHYT có quy định về việc sử dụng thuốc để cứu sống bệnh nhân.

Trong bối cảnh ngành y tế đẩy mạnh chuyển đổi số và giám định điện tử, việc mã hóa sai dịch vụ kỹ thuật (DVKT) hoặc vật tư đi kèm không chỉ dẫn đến việc từ chối thanh toán mà còn khiến bệnh viện đối mặt với rủi ro bị xuất toán hàng tỷ đồng sau mỗi đợt hậu kiểm.

Trong hệ thống thanh toán BHYT, mỗi loại VTYT phải có một "giấy khai sinh" kỹ thuật gồm nhiều loại mã. Khi chuyển đổi dữ liệu từ danh mục nội bộ của bệnh viện sang tệp XML để gửi lên cổng giám định, nếu việc "mapping" (tương đương) bị sai, hệ thống sẽ coi đó là vật tư ngoài danh mục.

Trong bối cảnh chuỗi cung ứng thuốc có thể gặp gián đoạn, việc thiếu thuốc điều trị là tình huống thực tế. Tuy nhiên, việc tự ý sử dụng các loại thuốc thay thế chưa có kết quả đấu thầu (hoặc chưa làm thủ tục mua sắm hợp lệ) để thanh toán cho đối tượng BHYT là sai quy định pháp luật.

Trong công tác giám định Bảo hiểm y tế (BHYT), vật tư phim X-quang, CT-scanner và MRI luôn là tâm điểm kiểm tra do giá trị tiêu hao lớn và tần suất sử dụng cao. Theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH, mọi sự sai lệch giữa số lượng phim kê khai thanh toán và số lượng phim thực tế sử dụng (dựa trên nhật ký máy và kết quả trả bệnh nhân) đều dẫn đến rủi ro xuất toán mức độ Cao.

Công tiêm và công truyền tĩnh mạch là những kỹ thuật điều dưỡng cơ bản nhưng lại có tần suất thực hiện lớn nhất trong bệnh viện. Theo quy định mới tại Thông tư 22/2023/TT-BYT, việc bóc tách hoặc kết cấu các chi phí này vào giá dịch vụ đã có những thay đổi quan trọng. Nếu không nắm vững quy tắc "không thanh toán ngoài đơn giá", bệnh viện rất dễ bị xuất toán hàng loạt do lỗi tính trùng.

Thay băng và cắt chỉ là những dịch vụ chăm sóc điều dưỡng diễn ra hàng ngày với tần suất lớn tại tất cả các cơ sở y tế. Tuy nhiên, do tính chất phổ biến, việc quản lý vật tư tiêu hao trong các dịch vụ này thường bị nới lỏng, dẫn đến tình trạng vượt định mức và bị xuất toán hàng loạt theo quy định tại Thông tư 13/2019/TT-BYT.

Thông tư 46/2013/TT-BYT xác lập khung pháp lý về quy trình thực hiện các dịch vụ kỹ thuật PHCN. Văn bản quy định rõ các dịch vụ phải được thực hiện bởi người hành nghề có chứng chỉ phù hợp, tại các khoa/phòng đủ điều kiện. Quan trọng hơn, mỗi dịch vụ kỹ thuật PHCN (như vật lý trị liệu, vận động trị liệu, hoạt động trị liệu...) đều được gắn với một quy trình chuyên môn của Bộ Y tế

Theo Thông tư 13/2019/TT-BYT (sửa đổi, bổ sung Thông tư 39) và các hướng dẫn quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế, các xét nghiệm trước mổ phải tuân thủ nguyên tắc: An toàn cho phẫu thuật nhưng phải tiết kiệm và hợp lý.

Việc chuyển giao giữa các kỳ thầu thuốc luôn là giai đoạn nhạy cảm đối với công tác quản trị bệnh viện. Theo Luật Đấu thầu 2023, mọi sai lệch trong việc cập nhật giá thuốc mới, giá thương thảo hoặc giá điều tiết trên hệ thống phần mềm quản lý (HIS) so với hợp đồng thực tế đều dẫn đến rủi ro xuất toán mức độ Cao trên phạm vi toàn hệ thống.