Từ ngày 01/01/2025, những thay đổi quan trọng trong chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) chính thức đi vào đời sống. Đây là nỗ lực của Bộ Y tế nhằm tháo gỡ các điểm nghẽn về cung ứng thuốc, đơn giản hóa thủ tục chuyển tuyến và nâng cao năng lực y tế cơ sở.
1. Người bệnh hiếm và bệnh hiểm nghèo được điều trị thẳng tại tuyến chuyên sâu
Một trong những bước đột phá nhất là việc tối ưu hóa lộ trình khám chữa bệnh (KCB) cho nhóm bệnh nhân đặc biệt.
Nội dung: Người bệnh đã được chẩn đoán mắc các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo hoặc cần can thiệp kỹ thuật cao (như ung thư, ghép tạng, suy thận mãn, đột quỵ...) được quyền đến trực tiếp các bệnh viện tuyến chuyên sâu (tuyến Trung ương) để điều trị.
Lợi ích: Người dân không còn phải xin giấy chuyển tuyến định kỳ, giúp tiết kiệm thời gian và đảm bảo tính liên tục trong điều trị. Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% mức hưởng theo quy định như đúng tuyến.
2. Cơ chế hoàn trả chi phí cho người dân khi bệnh viện thiếu thuốc
Để giải quyết tình trạng bệnh nhân BHYT phải tự bỏ tiền túi mua thuốc ngoài do bệnh viện thiếu cung ứng, Thông tư 22/2024/TT-BYT đã thiết lập hành lang pháp lý mới.
Nội dung: Quỹ BHYT sẽ thanh toán trực tiếp cho người bệnh đối với các loại thuốc, vật tư y tế thuộc danh mục chi trả nhưng cơ sở y tế thiếu tại thời điểm KCB.
Điều kiện: Thuốc không có sẵn do nguyên nhân khách quan trong đấu thầu, không có thuốc thay thế phù hợp và không thể chuyển bệnh nhân đi nơi khác. Người bệnh cần lưu giữ hóa đơn tài chính hợp lệ để làm thủ tục hoàn tiền tại cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện.
3. Mở rộng danh mục thuốc chi trả cho y tế cơ sở
Quy định mới đã chính thức xóa bỏ rào cản về phân hạng bệnh viện trong việc tiếp cận thuốc.
Nội dung: Danh mục thuốc BHYT hiện nay không còn chia theo hạng bệnh viện. Các trạm y tế xã, phường và bệnh viện tuyến huyện được phép sử dụng các loại thuốc phù hợp với phạm vi chuyên môn được phê duyệt.
Lợi ích: Người dân mắc các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, tiểu đường có thể nhận các loại thuốc điều trị tiên tiến ngay tại cơ sở y tế gần nhà, giảm tải áp lực cho các bệnh viện tuyến trên.
4. Góc nhìn quản lý: Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để triển khai hiệu quả các quy định mới mà không gây thất thoát quỹ BHYT hoặc phát sinh nợ đọng chi phí, các cơ sở y tế cần thực hiện nghiêm túc các biện pháp quản trị sau:
Minh chứng tính khách quan khi thiếu thuốc: Bệnh viện phải xây dựng hồ sơ chứng minh việc thiếu thuốc là do nguyên nhân bất khả kháng (không có nhà thầu, đứt gãy cung ứng toàn cầu). Nếu thiếu các văn bản này, chi phí hoàn trả cho người dân có nguy cơ bị xuất toán ngược lại đơn vị.
Kiểm soát mã ICD-10 đối với bệnh hiểm nghèo: Để đảm bảo quyền lợi "hưởng 100% không cần giấy chuyển tuyến", nhân viên y tế cần đảm bảo mã hóa bệnh tật (ICD-10) trên cổng dữ liệu XML phải nằm đúng trong danh mục 42 bệnh/nhóm bệnh quy định của Bộ Y tế.
Cập nhật phần mềm giám định: Khoa Dược và bộ phận CNTT cần phối hợp cập nhật danh mục thuốc dùng chung lên hệ thống giám định điện tử, đảm bảo mã thuốc, đơn giá và hàm lượng khớp tuyệt đối với kết quả đấu thầu hoặc giá kê khai của Bộ Y tế.
