Những thay đổi trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) đã mang lại nhiều đột phá về quyền lợi cho người dân, đặc biệt là cơ chế cấp thuốc dài ngày và thanh toán chi phí thuốc mua ngoài. Tuy nhiên, đi kèm với đó là những quy tắc giám định chặt chẽ để đảm bảo an toàn quỹ.
1. Cấp thuốc điều trị bệnh mãn tính lên đến 60 ngày
Một trong những thay đổi nhận được nhiều sự quan tâm nhất là quy định về thời gian kê đơn thuốc cho các bệnh lý dài ngày.
Nội dung: Đối với các bệnh nhân mắc bệnh mãn tính (tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tuyến giáp...) đã điều trị ổn định, bác sĩ được phép kê đơn thuốc với số lượng sử dụng lên đến 60 ngày.
Mục tiêu: Giảm thời gian chờ đợi, giảm tải cho bệnh viện và tạo thuận lợi tối đa cho người bệnh cao tuổi hoặc người ở xa cơ sở y tế.
2. Mở rộng cơ chế thanh toán trực tiếp chi phí thuốc và vật tư y tế
Để giải quyết tình trạng thiếu thuốc cục bộ tại một số cơ sở y tế, chính sách mới đã bổ sung quy định thanh toán trực tiếp cho người bệnh.
Nội dung: Trong trường hợp bệnh viện thiếu thuốc thuộc danh mục BHYT chi trả do các nguyên nhân khách quan, người bệnh được phép tự mua thuốc tại các nhà thuốc hợp pháp và sau đó mang hóa đơn đến cơ quan BHXH để làm thủ tục hoàn tiền.
Ý nghĩa: Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT không bị gián đoạn ngay cả khi chuỗi cung ứng thuốc của cơ sở y tế gặp sự cố.
3. Quy định về chuyển tuyến và cấp cứu BHYT
Chính sách mới cũng làm rõ các khái niệm về cấp cứu và chuyển tuyến để tối ưu hóa mức hưởng cho người dân.
Nội dung: Người bệnh được đi khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế cùng cấp (tuyến huyện, xã) trên phạm vi toàn quốc vẫn được hưởng quyền lợi như đúng tuyến. Các trường hợp cấp cứu được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở y tế nào mà không phân biệt ranh giới hành chính.
4. Góc nhìn quản lý: Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Mặc dù các chính sách trên mở rộng quyền lợi cho người dân, nhưng nếu không quản lý chặt chẽ, cơ sở y tế rất dễ đối mặt với rủi ro xuất toán lớn:
Xuất toán do kê đơn 60 ngày sai đối tượng: Nguy cơ phát sinh khi bác sĩ kê đơn dài ngày cho bệnh nhân mới điều trị lần đầu hoặc chỉ số xét nghiệm (như HbA1c, huyết áp) chưa đạt ngưỡng ổn định. BHXH sẽ thực hiện đối soát dữ liệu xét nghiệm; nếu không tương thích với thời gian kê đơn, toàn bộ chi phí thuốc 60 ngày sẽ bị từ chối thanh toán.
Hệ lụy từ việc thiếu hồ sơ minh chứng thiếu thuốc: Đối với các ca bệnh nhân mua thuốc ngoài, đơn vị phải lập biên bản xác định nguyên nhân thiếu thuốc (do đấu thầu thất bại, nhà thầu ngừng cung ứng...). Nếu thiếu biên bản này hoặc kê đơn thuốc mua ngoài không nằm trong danh mục thuốc hiếm/thuốc đặc trị quy định, cơ quan BHXH sẽ xuất toán ngay trên cổng giám định điện tử.
Rủi ro từ việc "Vượt định mức" giá thuốc: Khi hướng dẫn người dân mua ngoài, nếu đơn vị không kiểm soát giá thuốc trên hóa đơn (cao hơn giá trúng thầu gần nhất), phần chênh lệch này sẽ bị xuất toán hoặc gây tranh cãi pháp lý khi thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.
