Bước sang năm 2026, cơ chế giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) đã chuyển dịch mạnh mẽ sang hình thức hậu kiểm tự động dựa trên dữ liệu định danh. Một trong những thay đổi lớn nhất mà các cơ sở y tế cần lưu ý chính là việc siết chặt điều kiện thanh toán dựa trên phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên Chứng chỉ hành nghề.
1. Kiểm soát chứng chỉ hành nghề và phạm vi hoạt động chuyên môn
Theo quy định mới, quyền lợi của người bệnh chỉ được đảm bảo khi dịch vụ y tế và đơn thuốc được chỉ định bởi bác sĩ có phạm vi hành nghề phù hợp.
Nội dung: Hệ thống thông tin giám định BHYT đã liên thông hoàn toàn với Cơ sở dữ liệu quốc gia về người hành nghề y. Mọi chỉ định thuốc, vật tư hay dịch vụ kỹ thuật đều phải đối soát với mã số chứng chỉ hành nghề của bác sĩ kê đơn.
Lợi ích: Đảm bảo người bệnh được điều trị đúng chuyên khoa bởi những chuyên gia có năng lực chuyên môn phù hợp, nâng cao chất lượng điều trị và an toàn người bệnh.
2. Tự động hóa việc từ chối thanh toán lỗi trái chuyên khoa
Khác với trước đây, việc giám định "trái tuyến chuyên môn" hiện nay được thực hiện tự động ngay khi dữ liệu XML được đẩy lên cổng tiếp nhận.
Quy trình: Hệ thống sẽ quét danh mục thuốc trong đơn và đối soát với danh mục phạm vi hành nghề của bác sĩ. Nếu phát hiện bác sĩ chuyên khoa này kê đơn thuốc đặc trị của chuyên khoa khác (mà không có văn bản hội chẩn hoặc chứng chỉ đào tạo bổ sung được phê duyệt), hồ sơ sẽ bị hệ thống báo lỗi ngay lập tức.
Hệ quả: Đơn thuốc bị coi là không hợp lệ, quỹ BHYT sẽ từ chối thanh toán 100% chi phí liên quan đến các chỉ định trái chuyên môn này.
3. Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để không bị "treo" hồ sơ hoặc xuất toán hàng loạt chi phí thuốc, các cơ sở y tế cần thực hiện nghiêm các biện pháp quản trị sau:
Rà soát danh mục nhân viên y tế trên Cổng giám định: Phòng Tổ chức cán bộ và Kế hoạch tổng hợp phải đảm bảo thông tin về phạm vi hành nghề, chứng chỉ đào tạo liên tục (CME) của bác sĩ được cập nhật đầy đủ và chính xác lên hệ thống của BHXH. Bất kỳ sự chậm trễ nào trong cập nhật dữ liệu đều dẫn đến nguy cơ xuất toán toàn bộ y lệnh của bác sĩ đó.
Cấu hình chặn y lệnh trái chuyên khoa trên phần mềm HIS: Bệnh viện cần cài đặt bộ lọc trên phần mềm quản lý bệnh viện (HIS). Ví dụ: Chỉ bác sĩ chuyên khoa Ung bướu mới có thể kê đơn thuốc hóa trị; bác sĩ Nội khoa không thể kê đơn thuốc đặc trị nhãn khoa nếu không qua hội chẩn. Điều này giúp ngăn chặn sai sót ngay từ khâu ra y lệnh.
Quản lý hội chẩn liên chuyên khoa: Đối với các trường hợp bệnh nhân mắc đa bệnh lý, việc kê đơn thuốc của chuyên khoa khác phải được thực hiện thông qua quy trình hội chẩn và ghi chép đầy đủ trong biên bản hội chẩn điện tử. Đây là minh chứng pháp lý quan trọng nhất để giải trình khi cơ quan BHXH thực hiện hậu kiểm.
