Trong công tác giám định BHYT tại các cơ sở điều trị chuyên khoa ung bướu, việc kiểm soát liều lượng thuốc hóa trị, thuốc đích theo chỉ số diện tích thân thể ($m^2$) là yêu cầu bắt buộc. Bất kỳ sai lệch nào giữa liều lượng kê đơn và liều lượng tính toán thực tế đều dẫn đến nguy cơ truy thu phần chênh lệch với giá trị rất lớn.
1. Quy định về liều lượng thuốc ung thư trong thanh toán BHYT
Hầu hết các phác đồ điều trị ung thư hiện nay được Bộ Y tế phê duyệt dựa trên liều lượng tính theo diện tích da ($BSA$) hoặc cân nặng của người bệnh.
Nội dung: Liều dùng mỗi chu kỳ phải được tính toán chính xác theo công thức: $Liều = BSA \times Liều/m^2$ (trong đó BSA được tính từ chiều cao và cân nặng thực tế của bệnh nhân tại thời điểm điều trị).
Yêu cầu: Các thông số về chiều cao, cân nặng phải được cập nhật mới nhất cho mỗi chu kỳ điều trị và ghi chép rõ ràng trong hồ sơ bệnh án để làm căn cứ tính liều mg thực tế.
2. Rủi ro từ việc "Làm tròn liều" và sai lệch quy cách đóng gói
Một trong những lỗi phổ biến nhất dẫn đến xuất toán là việc làm tròn liều thuốc để phù hợp với quy cách đóng gói (ví dụ: đóng lọ 100mg hoặc 500mg).
Nguy cơ: Nếu liều tính toán lý thuyết là 440mg nhưng bác sĩ kê đơn 500mg (để dùng hết 1 lọ) mà không có lý giải lâm sàng về việc điều chỉnh liều, cơ quan BHXH sẽ xuất toán phần 60mg chênh lệch.
Hệ quả: Với các loại thuốc đích có giá hàng chục triệu đồng mỗi lọ, việc cộng dồn sai lệch qua nhiều bệnh nhân và nhiều chu kỳ sẽ tạo thành số tiền xuất toán cực lớn, gây thiệt hại nghiêm trọng cho ngân sách bệnh viện.
3. Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để quản lý chặt chẽ và tránh bị truy thu chi phí thuốc ung thư, các cơ sở y tế cần triển khai hệ thống kiểm soát đa tầng:
Tự động hóa tính toán trên phần mềm HIS: Thiết lập công thức tính BSA (ví dụ công thức Du Bois) ngay trên phần mềm. Khi điều dưỡng nhập chiều cao, cân nặng, phần mềm phải tự động gợi ý liều thuốc tối đa được phép kê đơn. Nếu bác sĩ kê vượt ngưỡng này, hệ thống phải yêu cầu nhập lý do điều chỉnh liều (ví dụ: do độc tính hoặc bệnh tiến triển).
Kiểm soát hao phí thuốc tại bộ phận pha chế tập trung: Việc thực hiện pha chế thuốc tập trung tại Khoa Dược giúp tận dụng được lượng thuốc thừa từ các lọ thuốc (vial sharing) cho nhiều bệnh nhân. Bệnh viện cần minh chứng được quy trình này để thanh toán đúng số mg thực dùng, tránh việc tính tiền theo lọ (vial) trong khi chỉ dùng một phần.
Đối soát hồ sơ bệnh án và bảng kê XML: Bộ phận giám định nội bộ cần kiểm tra tính logic giữa: Chẩn đoán (giai đoạn bệnh) - Phác đồ (liều/m2) - Chỉ số cơ thể - Tổng liều mg. Chỉ cần một thông số không khớp, hồ sơ sẽ bị hệ thống Big Data của BHXH "gắn cờ" nghi vấn trục lợi.
