Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi vừa đi vào thực thi đã đặt ra những yêu cầu khắt khe hơn trong việc kiểm soát chỉ định thuốc. Một trong những trọng tâm của công tác giám định hiện nay là đối soát sự phù hợp giữa mã chẩn đoán (ICD-10) và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (SmPC) đã được đăng ký với Bộ Y tế.
1. Xu hướng siết chặt quản lý các loại thuốc hỗ trợ
Theo lộ trình mới, các loại thuốc hỗ trợ điều trị (nhóm bổ trợ thần kinh, bổ gan, tăng cường miễn dịch...) đang nằm trong tầm ngắm rà soát đặc biệt của cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Quy định: Thuốc chỉ được thanh toán khi chỉ định đúng mục đích điều trị chính của bệnh lý. Nếu thuốc được kê với mục đích "bồi bổ" hoặc "hỗ trợ" chung chung mà không có bằng chứng bệnh lý rõ ràng, nguy cơ xuất toán là rất cao.
Yêu cầu: Bác sĩ cần ưu tiên các thuốc điều trị nguyên nhân và chỉ sử dụng thuốc hỗ trợ khi có hướng dẫn cụ thể trong phác đồ của Bộ Y tế hoặc bệnh viện ban hành.
2. Nguy cơ xuất toán do mã ICD-10 không sát với tờ hướng dẫn
Hệ thống giám định điện tử hiện nay đã cập nhật dữ liệu từ tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) của từng loại biệt dược.
Lỗi chỉ định (Off-label): Nếu bác sĩ kê đơn thuốc cho một chẩn đoán mà trong tờ HDSD không có chỉ định đó, hệ thống sẽ tự động báo lỗi "Chỉ định không phù hợp".
Ví dụ điển hình: Một số loại thuốc điều trị loét dạ dày nhưng bác sĩ lại kê cho chẩn đoán "Viêm họng" để dự phòng tác dụng phụ của thuốc khác mà không ghi rõ lý do; hoặc thuốc điều trị động kinh được kê để giảm đau dây thần kinh nhưng mã ICD lại chỉ ghi "Đau đầu". Những sai lệch này dẫn đến việc truy thu 100% giá trị thuốc.
3. Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để chủ động phòng ngừa sai sót chuyên môn và đảm bảo an toàn quỹ BHYT, các cơ sở y tế cần thực hiện:
Số hóa tờ hướng dẫn sử dụng thuốc vào hệ thống HIS: Khoa Dược cần phối hợp với bộ phận CNTT nạp dữ liệu chỉ định của từng loại thuốc vào phần mềm. Khi bác sĩ chọn một loại thuốc, phần mềm sẽ tự động gợi ý hoặc giới hạn các mã ICD-10 được phép thanh toán.
Tăng cường chất lượng ghi chép bệnh án: Trong trường hợp phải sử dụng thuốc cho các chỉ định mở rộng đã được y văn thế giới công nhận nhưng chưa kịp cập nhật vào tờ HDSD tại Việt Nam, bệnh viện phải tổ chức hội đồng chuyên môn và có biên bản hội chẩn cụ thể. Đây là "lá chắn" pháp lý duy nhất khi đối soát với cơ quan giám định.
Rà soát danh mục thuốc "nhạy cảm": Định kỳ hàng tháng, phòng Kế hoạch tổng hợp nên lọc danh sách các loại thuốc hỗ trợ có chi phí cao để kiểm tra xác suất sự phù hợp giữa chẩn đoán và thực tế điều trị của bệnh nhân.
