Việc chỉ định thuốc dựa trên chẩn đoán lâm sàng mà thiếu đi các bằng chứng cận lâm sàng tương ứng đang trở thành mục tiêu rà soát trọng điểm của cơ quan Bảo hiểm xã hội. Theo ghi nhận của Báo Mới, nhiều cơ sở y tế đã bị truy thu hàng tỷ đồng do cấp thuốc hạ mỡ máu và tiểu đường khi chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân chưa đạt ngưỡng quy định.
1. Quy định về ngưỡng chỉ định thuốc BHYT
Đối với các nhóm thuốc điều trị rối loạn chuyển hóa, quỹ BHYT chỉ thanh toán khi bệnh nhân có kết quả xét nghiệm định kỳ minh chứng tình trạng bệnh lý theo đúng hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.
Thuốc hạ mỡ máu (Statins, Fibrates): Chỉ được thanh toán khi chỉ số Cholesterol toàn phần hoặc Triglyceride vượt ngưỡng bệnh lý, hoặc bệnh nhân có kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch được ghi nhận trong hồ sơ.
Thuốc tiểu đường: Cần có kết quả đường huyết đói (Glucose) hoặc HbA1c tại thời điểm chỉ định hoặc định kỳ 3 - 6 tháng theo phác đồ.
2. Hệ thống giám định tự động đối soát kết quả xét nghiệm
Điểm mới trong công tác giám định năm 2026 là khả năng "đọc" dữ liệu cận lâm sàng từ cổng XML.
Lỗi thiếu bằng chứng: Khi bệnh viện đẩy dữ liệu thanh toán thuốc hạ mỡ máu, hệ thống sẽ tự động quét ngược lại danh mục dịch vụ kỹ thuật. Nếu không tìm thấy kết quả xét nghiệm máu tương ứng trong vòng 3 - 6 tháng trước đó, hoặc kết quả xét nghiệm nằm trong ngưỡng bình thường, hệ thống sẽ tự động từ chối thanh toán.
Hệ quả: Việc cấp thuốc "bao vây" hoặc cấp theo thói quen mà không cho bệnh nhân làm xét nghiệm kiểm tra sẽ khiến toàn bộ chi phí thuốc của đợt đó bị xuất toán.
3. Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để chủ động phòng tránh rủi ro này, bộ phận quản lý y khoa cần thiết lập quy trình kiểm soát chặt chẽ:
Ràng buộc điều kiện kê đơn trên phần mềm HIS: Cấu hình phần mềm chỉ cho phép bác sĩ kê đơn thuốc hạ mỡ máu hoặc tiểu đường khi hệ thống tìm thấy kết quả xét nghiệm hợp lệ còn trong thời hạn (ví dụ: trong vòng 90 ngày). Nếu kết quả xét nghiệm bình thường nhưng bác sĩ vẫn muốn duy trì liều điều trị, phần mềm phải yêu cầu chọn lý do (ví dụ: liều duy trì để ngăn ngừa biến chứng tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao).
Chuẩn hóa chỉ định xét nghiệm định kỳ: Khoa Khám bệnh cần xây dựng bảng hướng dẫn cho bác sĩ về tần suất làm lại xét nghiệm đối với bệnh nhân mãn tính. Việc này không chỉ đảm bảo an toàn điều trị mà còn là bằng chứng pháp lý vững chắc khi BHXH hậu kiểm.
Kiểm tra tính logic giữa chẩn đoán và xét nghiệm: Phòng Kế hoạch tổng hợp cần rà soát thường xuyên các hồ sơ bệnh án có thuốc chi phí cao. Đảm bảo rằng chỉ số Glucose/HbA1c và Lipid máu luôn được cập nhật đầy đủ vào tệp dữ liệu XML gửi cơ quan Bảo hiểm.
