Trong công tác giám định điện tử, sự thống nhất về mặt thời gian là điều kiện tiên quyết để hồ sơ được chấp nhận. Theo ghi nhận của Báo VOV, rất nhiều cơ sở y tế đang bị hệ thống của BHXH tự động từ chối thanh toán toàn bộ đợt điều trị chỉ vì sai lệch giữa ngày kê đơn và thời gian bệnh nhân nằm viện thực tế.
1. Quy định về tính hợp lệ của ngày y lệnh
Theo quy định về quản lý dữ liệu đầu ra (File XML 1, 2, 3), mọi y lệnh thuốc và dịch vụ kỹ thuật phải phát sinh trong khoảng thời gian kể từ lúc bệnh nhân "Vào viện" đến khi "Ra viện".
Nội dung: Ngày kê đơn thuốc (ngày y lệnh) phải nằm trong biên độ của ngày chỉ định nhập viện và ngày ký giấy ra viện.
Yêu cầu: Bất kỳ y lệnh nào xuất hiện trước giờ vào viện hoặc sau giờ ra viện đều bị coi là không hợp lệ về mặt pháp lý và không thuộc phạm vi chi trả của đợt điều trị nội trú đó.
2. Hệ thống giám định tự động: "Bẫy" logic thời gian
Hệ thống Big Data của Bảo hiểm xã hội thực hiện đối soát chéo (Cross-check) giữa các bảng dữ liệu XML một cách tức thời.
Lỗi kê đơn trước khi nhập viện: Thường xảy ra khi bác sĩ kê đơn tại phòng khám ngoại trú, sau đó bệnh nhân mới được làm thủ tục nhập viện, nhưng đơn thuốc đó lại được tính vào chi phí nội trú.
Lỗi kê đơn sau khi đã ra viện: Xảy ra khi bệnh nhân đã được làm thủ tục ra viện trên hệ thống, nhưng bác sĩ quên chưa ký số y lệnh thuốc trong ngày cuối cùng, dẫn đến ngày ký số (hoặc ngày y lệnh trên phần mềm) bị đẩy sang ngày hôm sau.
Hệ quả: Hệ thống sẽ tự động báo lỗi "Ngày y lệnh ngoài thời gian điều trị" và từ chối thanh toán toàn bộ các loại thuốc, vật tư trong ngày sai lệch đó, thậm chí là từ chối cả đợt điều trị nếu lỗi mang tính hệ thống.
3. Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để khắc phục triệt để lỗi logic này, bộ phận quản lý dữ liệu và CNTT của bệnh viện cần phối hợp triển khai:
Thiết lập cảnh báo thời gian thực trên HIS: Cấu hình phần mềm HIS để khi bác sĩ ra y lệnh, hệ thống phải tự động kiểm tra: Giờ y lệnh có lớn hơn giờ vào viện và nhỏ hơn giờ ra viện hay không? Nếu nằm ngoài, phần mềm phải ngăn chặn việc lưu y lệnh và yêu cầu điều chỉnh lại quy trình tiếp đón hoặc xuất viện.
Kiểm soát quy trình ra viện: Yêu cầu các khoa lâm sàng chỉ thực hiện thao tác "Ra viện" trên phần mềm sau khi đã hoàn tất toàn bộ việc kê đơn và ký số y lệnh của ngày cuối cùng. Tuyệt đối không thực hiện "Ra viện ảo" (ra viện trên máy trước khi bệnh nhân thực tế về) để tránh sai lệch thời gian ký số.
Đối soát dữ liệu XML trước khi gửi: Bộ phận Giám định nội bộ cần sử dụng các phần mềm kiểm tra lỗi logic dữ liệu trước khi đẩy lên cổng BHXH. Đặc biệt lưu ý các đợt điều trị vắt ngang qua hai tháng hoặc hai kỳ thanh toán, nơi lỗi thời gian thường xuyên xảy ra.
