Với việc dữ liệu khám chữa bệnh (KCB) được liên thông thời gian thực trên toàn quốc, tình trạng bệnh nhân sử dụng một thẻ BHYT để lấy thuốc trùng lặp tại nhiều cơ sở y tế trong cùng một thời điểm đã bị phát hiện và xử lý nghiêm. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến việc các bệnh viện bị từ chối thanh toán vì lỗi "trùng lặp chỉ định".
1. Hình thức trục lợi từ đơn thuốc trùng lặp hoạt chất
Hiện nay, hệ thống giám định của BHXH đã có khả năng nhận diện người bệnh đi khám nhiều lần trong ngày hoặc trong tuần tại các bệnh viện khác nhau.
Nội dung: Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện A lấy thuốc điều trị cao huyết áp (ví dụ hoạt chất Amlodipine), sau đó ngay trong ngày hoặc vài ngày sau lại đến Bệnh viện B để khám và lấy tiếp thuốc cùng hoạt chất hoặc cùng nhóm tác dụng.
Mục tiêu: Tình trạng này thường nhằm mục đích tích trữ thuốc hoặc bán lại thuốc BHYT ra thị trường đen, gây thất thoát nghiêm trọng quỹ bảo hiểm.
2. Hệ thống cảnh báo sớm và từ chối thanh toán tự động
Cổng tiếp nhận dữ liệu BHYT hiện nay áp dụng các quy tắc kiểm tra chéo (Cross-check) dữ liệu lịch sử KCB của bệnh nhân.
Cảnh báo trùng lặp: Khi nhân viên y tế nhập mã thẻ BHYT tại khâu tiếp đón, hệ thống sẽ hiển thị cảnh báo nếu bệnh nhân đang có đơn thuốc còn hạn sử dụng tại một cơ sở khác cho cùng một nhóm bệnh.
Hệ quả xuất toán: Nếu bệnh viện vẫn tiếp tục chỉ định thuốc trùng lặp mà không có lý do điều chỉnh phác đồ hợp lý, hệ thống sẽ tự động xuất toán đơn thuốc tại cơ sở y tế khám sau. Trong một số trường hợp nghiêm trọng, cả hai cơ sở đều có thể bị thanh tra về quy trình kiểm soát bệnh nhân.
3. Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để không bị rơi vào thế thụ động và bị truy thu chi phí, các cơ sở y tế cần đặc biệt lưu ý:
Khai thác kỹ lịch sử KCB trên cổng giám định: Yêu cầu bác sĩ và nhân viên tiếp đón bắt buộc phải kiểm tra lịch sử KCB của bệnh nhân trên hệ thống thông tin giám định BHYT trước khi kê đơn. Nếu phát hiện bệnh nhân vừa lấy thuốc tại nơi khác, bác sĩ phải tư vấn và từ chối kê thêm các thuốc trùng lặp.
Ghi chú lý do thay đổi phác đồ: Trong trường hợp bệnh nhân thực sự cần thay đổi thuốc do không đáp ứng điều trị hoặc gặp tác dụng phụ, bác sĩ phải ghi rõ trong hồ sơ bệnh án: "Bệnh nhân không đáp ứng với thuốc cũ tại cơ sở X, chuyển sang thuốc mới...". Đây là minh chứng duy nhất để giải trình với cơ quan bảo hiểm khi có cảnh báo trùng lặp.
Tăng cường truyền thông cho người bệnh: Đặt các bảng cảnh báo tại khu vực chờ khám về việc hệ thống sẽ tự động khóa thẻ hoặc từ chối thanh toán nếu phát hiện tình trạng đi khám nhiều nơi lấy thuốc trùng lặp, giúp giảm thiểu áp lực cho bác sĩ kê đơn.
