Việc kết hợp giữa các dịch vụ kỹ thuật cao theo yêu cầu và khám chữa bệnh BHYT trong cùng một đợt điều trị nội trú ngày càng phổ biến. Tuy nhiên, nếu quy trình bóc tách chi phí không rõ ràng, cơ sở y tế rất dễ rơi vào lỗi "tính trùng chi phí", dẫn đến việc bị hệ thống giám định tự động xuất toán toàn bộ danh mục thuốc liên quan.
1. Nguyên tắc "không thanh toán hai lần" cho một mục chi phí
Trong quản lý tài chính y tế, mọi khoản chi từ quỹ BHYT phải đảm bảo tính duy nhất và không chồng lấn với các nguồn thu khác.
Nội dung: Khi bệnh nhân lựa chọn sử dụng các gói dịch vụ y tế tự nguyện (như phẫu thuật theo yêu cầu, gói chăm sóc đặc biệt), cơ sở y tế phải tách biệt hoàn toàn danh mục thuốc và vật tư đã bao gồm trong giá gói dịch vụ đó với danh mục thuốc do quỹ BHYT chi trả.
Yêu cầu: Bác sĩ và điều dưỡng phải thực hiện chỉ định thuốc trên các phiếu y lệnh riêng biệt. Thuốc dịch vụ phải được hạch toán vào hóa đơn thu trực tiếp từ người bệnh, trong khi thuốc BHYT được đẩy lên bảng kê XML 2 gửi cơ quan bảo hiểm.
2. Nguy cơ xuất toán do kê khai chồng lấn dữ liệu
Hệ thống giám định của BHXH sử dụng các thuật toán đối soát để phát hiện sự bất hợp lý trong bảng kê chi phí.
Lỗi tính trùng: Một số loại thuốc hỗ trợ hoặc kháng sinh đã được tính trọn gói trong giá dịch vụ kỹ thuật (theo yêu cầu) nhưng vẫn bị "nhầm lẫn" đưa vào bảng kê BHYT. Khi hệ thống phát hiện cùng một mã hoạt chất xuất hiện ở cả hai nguồn thu cho cùng một y lệnh, phần chi phí BHYT sẽ bị từ chối thanh toán ngay lập tức.
Rủi ro từ việc ghi chép không đồng nhất: Nếu bệnh án ghi là sử dụng thuốc dịch vụ nhưng bảng kê tài chính lại đẩy lên là thuốc BHYT (hoặc ngược lại), sự mâu thuẫn này sẽ bị coi là sai phạm trong việc lập hồ sơ thanh toán, dẫn đến truy thu giá trị lớn.
3. Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để đảm bảo tính minh bạch và an toàn pháp lý trong quản lý tài chính nội trú, các nhà quản lý cần triển khai:
Chuẩn hóa cấu trúc gói dịch vụ trên phần mềm HIS: Thiết lập danh mục thuốc và vật tư y tế đi kèm cho từng gói dịch vụ kỹ thuật cao. Khi bác sĩ chọn gói dịch vụ này, phần mềm phải tự động "khóa" hoặc cảnh báo nếu bác sĩ tiếp tục kê đơn các thuốc cùng loại dưới diện BHYT chi trả.
Tăng cường kiểm soát tại khoa Lâm sàng: Điều dưỡng trưởng và bộ phận thu ngân khoa cần đối soát kỹ bảng kê hàng ngày. Đảm bảo mọi thuốc dịch vụ mà bệnh nhân đã nộp tiền không được đưa vào danh mục thanh toán BHYT trên tệp XML 2.
Minh bạch hóa biên lai và hóa đơn: Cung cấp cho bệnh nhân bảng kê chi tiết bóc tách rõ ràng giữa phần BHYT chi trả và phần dịch vụ tự nguyện. Sự đồng thuận và ký xác nhận của người bệnh trên bảng kê này là minh chứng quan trọng nhất khi cơ quan bảo hiểm thực hiện hậu kiểm hồ sơ tại đơn vị.
