Trong quy trình chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao, thuốc tương phản (thuốc cản quang) là vật tư tiêu hao bắt buộc đi kèm để làm rõ hình ảnh thương tổn. Tuy nhiên, đây cũng là nhóm thuốc thường xuyên bị hệ thống giám định điện tử "treo" chi phí do sự thiếu thống nhất giữa y lệnh thuốc và các chỉ định kỹ thuật chụp CT-Scanner hay MRI.
1. Nguyên tắc tương ứng giữa chỉ định kỹ thuật và sử dụng thuốc
Theo quy định về thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, thuốc tương phản chỉ được chấp nhận chi trả khi đi kèm với các dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc.
Nội dung: Khi bác sĩ chỉ định "Chụp CT-Scanner" hoặc "Chụp MRI", hệ thống giám định sẽ phân biệt rõ hai loại: Chụp không thuốc và Chụp có thuốc tương phản.
Yêu cầu: Mọi chai/lọ thuốc tương phản phát sinh trên bảng kê XML 2 phải được đối chiếu trực tiếp với mã dịch vụ kỹ thuật "Chụp có thuốc" trên bảng kê XML 3.
2. Nguy cơ xuất toán từ lỗi logic dữ liệu
Hệ thống giám định của BHXH thực hiện quét tự động để phát hiện các sai lệch về mặt chuyên môn và tài chính.
Lỗi chỉ định sai mã kỹ thuật: Phổ biến nhất là trường hợp bệnh nhân thực tế có tiêm thuốc cản quang để chụp CT, nhưng bộ phận nhập liệu hoặc bác sĩ lại chọn mã dịch vụ "Chụp CT không thuốc". Khi đó, hệ thống sẽ tự động xuất toán 100% chi phí thuốc tương phản vì không có căn cứ kỹ thuật để sử dụng.
Lỗi thừa thuốc so với quy trình: Nếu số lượng thuốc tương phản sử dụng (ví dụ: 2 lọ) vượt quá định mức thông thường cho một ca chụp mà không có ghi chú về tình trạng bệnh lý đặc biệt (như bệnh nhân quá khổ hoặc cần chụp đa thì), phần thuốc dư thừa sẽ bị từ chối thanh toán.
Hệ quả: Việc không đồng bộ mã hóa giữa Khoa Chẩn đoán hình ảnh và bộ phận Tài chính dẫn đến việc bệnh viện phải tự chi trả chi phí thuốc dù đã thực hiện kỹ thuật cho bệnh nhân.
3. Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để đảm bảo dữ liệu đầu ra luôn chính xác và tránh các lỗi hành chính kỹ thuật, cơ sở y tế cần thực hiện:
Ràng buộc mã hóa trên phần mềm HIS/RIS: Thiết lập tính năng liên kết thông minh: Khi bác sĩ chọn mã kỹ thuật "Chụp có thuốc tương phản", hệ thống phải tự động gợi ý danh mục thuốc tương phản tương ứng. Ngược lại, nếu chọn mã "Chụp không thuốc", phần mềm cần khóa tính năng kê đơn thuốc tương phản để tránh nhầm lẫn.
Kiểm soát quy trình thực hiện thực tế: Kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh khi thực hiện ca chụp phải đối soát lại phiếu chỉ định. Nếu phát hiện sai lệch (chỉ định không thuốc nhưng lâm sàng yêu cầu có thuốc), phải yêu cầu bác sĩ lâm sàng điều chỉnh lại mã dịch vụ trên phần mềm trước khi tiến hành tiêm thuốc và đẩy dữ liệu lên cổng XML.
Minh chứng bằng kết quả chẩn đoán: Phim chụp và kết quả trả về phải thể hiện rõ việc có sử dụng thuốc tương phản (hình ảnh mạch máu, khối u ngấm thuốc...). Đây là bằng chứng quan trọng nhất để giải trình với cơ quan bảo hiểm trong các đợt hậu kiểm bệnh án trực tiếp.
