Thuốc Y học cổ truyền là mảng quan trọng trong cơ cấu thanh toán BHYT tại Việt Nam. Tuy nhiên, khác với thuốc tân dược đã thành phẩm, dược liệu và vị thuốc YHCT đòi hỏi quy trình chế biến khắt khe. Việc kê đơn và thanh toán các vị thuốc "sống" (chưa qua chế biến) hoặc chế biến không đúng quy chuẩn được phê duyệt là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến xuất toán hàng loạt tại các khoa Đông y.
1. Quy định về chế biến vị thuốc trong thanh toán BHYT
Theo Thông tư của Bộ Y tế về quản lý dược liệu và vị thuốc YHCT, điều kiện để một vị thuốc được quỹ BHYT chi trả bao gồm:
Nội dung: Dược liệu nhập kho phải được chế biến thành "Vị thuốc YHCT" theo đúng quy trình (sao, tẩm, ủ, đồ...) trước khi cấp phát cho bệnh nhân.
Yêu cầu: Bệnh viện phải có Quy trình chế biến được Hội đồng Thuốc và Điều trị phê duyệt và ban hành bằng văn bản. Tên vị thuốc trên đơn thuốc và bảng kê XML phải thể hiện rõ trạng thái đã chế biến (Ví dụ: Sinh địa khác với Thục địa, Bạch truật khác với Bạch truật sao cám).
2. Nguy cơ xuất toán khi "bỏ qua" công đoạn chế biến
Hệ thống giám định điện tử và các đoàn hậu kiểm chuyên đề tập trung vào tính logic của danh mục vị thuốc.
Lỗi kê dược liệu "sống": Nếu bệnh viện kê khai thanh toán các vị thuốc nhưng không có hồ sơ minh chứng về nhân lực chế biến (Dược sĩ, kỹ thuật viên YHCT) hoặc không có bảng kê chi phí phụ liệu (nhục quế, mật ong, giấm...), cơ quan bảo hiểm sẽ coi đó là dược liệu thô chưa qua chế biến và từ chối thanh toán.
Sai lệch mã hóa giữa "Dược liệu" và "Vị thuốc": Hệ thống sẽ đối soát mã dùng chung. Nếu mã đẩy lên là mã của dược liệu (chưa chế biến) nhưng giá thanh toán lại áp theo giá vị thuốc (đã bao gồm công chế biến và phụ liệu), phần chênh lệch sẽ bị xuất toán.
Hệ quả: Việc xuất toán thường tính trên toàn bộ các đơn thuốc có vị thuốc đó trong một khoảng thời gian dài, gây thiệt hại tài chính nghiêm trọng cho các bệnh viện YHCT hoặc trung tâm phục hồi chức năng.
3. Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để đảm bảo hồ sơ thanh toán YHCT chặt chẽ, các nhà quản lý y tế cần lưu ý:
Số hóa quy trình sản xuất, chế biến tại Khoa Dược: Phần mềm HIS cần có phân hệ quản lý sản xuất vị thuốc. Tại đây, mọi công đoạn từ nhập dược liệu thô đến khi ra thành phẩm vị thuốc phải được ghi nhận (người làm, thời gian, phụ liệu sử dụng). Đây là bằng chứng pháp lý quan trọng nhất khi giải trình với BHXH.
Ánh xạ (Mapping) chính xác danh mục dùng chung: Khoa Dược và CNTT phải đảm bảo mã vị thuốc được đẩy lên cổng XML 2 khớp hoàn toàn với danh mục vị thuốc đã qua chế biến tại XML 4. Tuyệt đối không nhầm lẫn giữa mã dược liệu chưa chế biến và mã vị thuốc thành phẩm.
Kiểm soát định mức phụ liệu: Xây dựng định mức phụ liệu cho từng vị thuốc. Việc kê khai phụ liệu bất hợp lý (ví dụ: lượng mật ong quá lớn so với lượng dược liệu cần tẩm) cũng là kẽ hở dẫn đến bị xuất toán vì lý do "không đảm bảo tính kinh tế, hiệu quả trong điều trị".
