Trong công tác khám chữa bệnh BHYT, việc xác định phạm vi quyền lợi là yếu tố tiên quyết để đảm bảo hồ sơ không bị xuất toán. Nhóm thuốc điều trị rối loạn cương dương (như Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil...) hiện nay được xếp vào nhóm thuốc điều trị theo yêu cầu hoặc phục vụ mục đích nâng cao chất lượng cuộc sống, không thuộc danh mục được quỹ BHYT chi trả. Mọi hành vi kê các thuốc này vào đơn thuốc BHYT đều dẫn đến việc xuất toán 100% chi phí.
1. Phạm vi chi trả của quỹ BHYT đối với thuốc Nam học
Theo Luật Bảo hiểm y tế và các Thông tư hướng dẫn về danh mục thuốc:
Quy định: Quỹ BHYT không chi trả cho các thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật được sử dụng trong điều trị rối loạn cương dương, điều trị vô sinh, hỗ trợ sinh sản và các dịch vụ thẩm mỹ.
Hoạt chất phổ biến: Các thuốc ức chế enzyme PDE5 (Sildenafil, Tadalafil...) dù có thể được bác sĩ chỉ định để điều trị bệnh lý, nhưng nguồn kinh phí phải do người bệnh tự chi trả (đơn thuốc tự túc).
2. Nguy cơ xuất toán từ việc "lẫn lộn" đơn thuốc
Hệ thống giám định điện tử của BHXH được thiết lập bộ lọc chặn tự động dựa trên mã hoạt chất và nhóm dược lý.
Lỗi kê đơn chung: Nếu bác sĩ kê đơn thuốc điều trị bệnh lý nền (như Tiểu đường, Cao huyết áp) kèm theo thuốc điều trị rối loạn cương dương trong cùng một đơn BHYT, hệ thống sẽ báo lỗi "Thuốc ngoài danh mục chi trả".
Hệ quả: Toàn bộ đơn thuốc có thể bị "treo" trên cổng giám định hoặc bị xuất toán riêng phần thuốc Nam học. Trong một số trường hợp thanh tra nghiêm ngặt, việc kê thuốc ngoài danh mục vào đơn BHYT còn bị coi là sai phạm về quy chế kê đơn.
Trường hợp ngoại lệ (Dễ nhầm lẫn): Một số hoạt chất như Tadalafil hoặc Sildenafil có thể được chỉ định cho bệnh lý Tăng áp lực động mạch phổi (mã ICD-10: I27.0). Tuy nhiên, chỉ khi bệnh nhân được chẩn đoán đúng mã bệnh này và thuốc đó có trong danh mục thầu với chỉ định tương ứng thì mới được xem xét thanh toán. Nếu kê cho mã bệnh N48.4 (Rối loạn cương dương do nguồn gốc hữu cơ), chắc chắn sẽ bị xuất toán.
3. Ngăn chặn nguy cơ xuất toán cho đơn vị
Để tránh những sai sót gây thất thoát tài chính và đảm bảo đúng quy định pháp luật, cơ sở y tế cần triển khai:
Tách biệt danh mục thuốc trên phần mềm HIS: Thiết lập thuộc tính "Tự túc" (Không BHYT) cho tất cả các hoạt chất điều trị rối loạn cương dương trong danh mục thuốc của bệnh viện. Khi bác sĩ chọn các thuốc này, phần mềm phải tự động tách sang một đơn thuốc riêng (đơn thuốc mua ngoài hoặc đơn thuốc dịch vụ) và không đẩy dữ liệu lên cổng XML của BHYT.
Cảnh báo mã ICD-10 tương ứng: Nếu bệnh viện có sử dụng các hoạt chất này để điều trị Tăng áp phổi, phần mềm cần yêu cầu bác sĩ nhập đúng mã bệnh I27. Nếu mã bệnh là rối loạn nam khoa, hệ thống phải chặn hoàn toàn việc kê đơn dưới hình thức BHYT.
Tư vấn rõ cho người bệnh: Bác sĩ tại phòng khám Nam khoa hoặc Nội tiết cần giải thích rõ cho bệnh nhân về việc các thuốc này không được BHYT chi trả để người bệnh chủ động về tài chính, tránh các khiếu nại không đáng có tại quầy phát thuốc.
