Contractubex và các thuốc điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại thường được bác sĩ chỉ định sau phẫu thuật hoặc chấn thương để đảm bảo tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, các loại thuốc, vật tư và dịch vụ dùng cho mục đích thẩm mỹ không nằm trong phạm vi chi trả của quỹ. Việc kê đơn và đẩy mã hóa các loại thuốc này lên hệ thống giám định sẽ dẫn đến xuất toán 100% chi phí.
1. Quy định về "Phạm vi chi trả" và mục đích thẩm mỹ
Theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành và Thông tư danh mục thuốc:
Các trường hợp không được hưởng BHYT: Bao gồm việc sử dụng dịch vụ y tế, thuốc, vật tư tiêu hao trong trường hợp phẫu thuật thẩm mỹ, điều trị sẹo thẩm mỹ.
Bản chất của thuốc điều trị sẹo: Các loại gel bôi như Contractubex, Dermatix... mặc dù có tác dụng điều trị (trị sẹo phì đại, hạn chế sẹo lồi) nhưng vẫn bị xếp vào nhóm thuốc hỗ trợ/làm đẹp sau phẫu thuật.
Quy tắc thanh toán: Quỹ BHYT chỉ chi trả cho các thuốc phục vụ mục đích điều trị bệnh lý, phục hồi chức năng cơ bản. Mọi y lệnh thuốc bôi sẹo xuất hiện trong tệp XML 2 sẽ bị hệ thống giám định tự động loại bỏ.
2. Nguy cơ xuất toán từ việc "Mềm hóa" chẩn đoán
Hệ thống giám định điện tử thực hiện đối soát tự động giữa "Mã thuốc" và "Mục đích sử dụng".
Lỗi kê đơn trong đợt điều trị nội trú: Sau khi thực hiện phẫu thuật (ngoại khoa, sản khoa), bác sĩ kê thêm thuốc bôi sẹo vào bảng kê thuốc ra viện. Hệ thống sẽ báo lỗi: "Thuốc không thuộc danh mục chi trả của quỹ BHYT".
Lỗi dùng mã bệnh "Bỏng" hoặc "Vết thương": Một số bác sĩ cố gắng giải trình bằng cách sử dụng các mã bệnh như L91.0 (Sẹo lồi) hoặc T14.1 (Vết thương hở) để kê đơn thuốc bôi sẹo. Tuy nhiên, hệ thống giám định đã được cấu hình để chặn hoàn toàn các mã thuốc này bất kể mã bệnh đi kèm.
Hệ quả: Bệnh viện không những bị xuất toán chi phí thuốc mà còn phải đối mặt với việc bị đánh giá là quản lý danh mục lỏng lẻo. Nếu bệnh nhân đã được hưởng BHYT cho thuốc này, bệnh viện sẽ phải tự bỏ ngân sách để hoàn trả hoặc truy thu từ bệnh nhân (rất khó thực hiện sau khi xuất viện).
3. Tách biệt danh mục BHYT và Dịch vụ
Để bảo vệ an toàn tài chính và tránh khiếu nại từ bệnh nhân, nhà quản lý cần triển khai:
Phân loại thuốc "Tự túc" trên HIS: Cấu hình phần mềm HIS để các loại thuốc điều trị sẹo (Contractubex, v.v.) thuộc nhóm "Thuốc không thanh toán BHYT". Khi bác sĩ kê đơn, hệ thống phải tự động in đơn thuốc này sang mẫu đơn thuốc mua ngoài hoặc đơn thuốc dịch vụ, không cho phép đẩy vào tệp XML 2 gửi cổng giám định.
Truyền thông cho bệnh nhân: Bác sĩ điều trị cần giải thích rõ cho bệnh nhân về việc các thuốc hỗ trợ thẩm mỹ không được BHYT chi trả. Bệnh nhân muốn sử dụng phải ký cam kết tự chi trả để tránh thắc mắc khi thanh toán viện phí.
Rà soát danh mục thầu: Khoa Dược cần kiểm tra kỹ danh mục thuốc nhập kho. Những loại thuốc có bản chất hỗ trợ thẩm mỹ nên được quản lý ở kho thuốc dịch vụ hoặc nhà thuốc bệnh viện thay vì đưa vào kho thuốc BHYT của khoa phòng.
