Nhằm đảm bảo tính minh bạch và tối ưu hóa nguồn quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), đồng thời hạn chế tối đa các sai sót dẫn đến xuất toán chi phí khám chữa bệnh, Tổ bảo hiểm y tế phối hợp cùng các bộ phận chuyên môn triển khai rà soát các nội dung trọng tâm trong công tác giám định và thanh toán dữ liệu điện tử theo các hướng dẫn mới nhất từ cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH).
1. Thực trạng sai sót và nguy cơ xuất toán hiện nay
Qua công tác giám định thực tế và đối soát dữ liệu trên cổng thông tin điện tử, một số sai sót phổ biến thường gặp dẫn đến việc bị hệ thống từ chối thanh toán hoặc xuất toán bao gồm:
Sai lệch thông tin hành chính: Mã thẻ BHYT không hợp lệ, sai sót về ngày hưởng lương hưu, hoặc đối tượng người có công không khớp với dữ liệu quản lý.
Chỉ định dịch vụ kỹ thuật không phù hợp: Thực hiện chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết hoặc không tương thích với chẩn đoán bệnh lý (mã ICD-10) ghi trong bệnh án.
Sai sót trong thanh toán vật tư y tế (VTYT) và hóa chất: Áp mã dùng chung không chính xác; thanh toán các loại VTYT đã được kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật (lỗi trùng lặp chi phí); hoặc sử dụng hóa chất trên các hệ thống máy mượn, máy đặt chưa đủ hồ sơ pháp lý theo quy định.
2. Các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT
Để nâng cao chất lượng công tác quyết toán quý I/2026, Tổ bảo hiểm y tế yêu cầu các khoa phòng thực hiện nghiêm túc các nội dung sau:
Chuẩn hóa dữ liệu đầu ra: Đảm bảo dữ liệu XML đẩy lên cổng giám định phải chính xác tuyệt đối về số lượng, đơn giá và mã hiệu theo danh mục đã được phê duyệt (đặc biệt là danh mục VTYT theo Thông tư 24/2025/TT-BYT).
Tăng cường trách nhiệm của bác sĩ điều trị: Bác sĩ cần cân nhắc tính hợp lý khi chỉ định dịch vụ kỹ thuật cao, hóa chất đắt tiền. Mọi trường hợp sử dụng vật tư ngoài định mức thông thường phải có ghi chép cụ thể về diễn biến lâm sàng trong bệnh án để làm căn cứ giải trình.
Ứng dụng công nghệ trong tiền kiểm: Sử dụng các tính năng cảnh báo của phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) để phát hiện sớm các lỗi về mã thẻ, lỗi trùng lặp chi phí trước khi chuyển dữ liệu sang cơ quan BHXH.
3. Khuyến nghị đối với nhân viên y tế
Việc tuân thủ đúng các quy định về giám định BHYT không chỉ giúp bệnh viện tránh thất thoát tài chính do xuất toán mà còn bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT. Tổ bảo hiểm y tế sẽ thường xuyên cập nhật các văn bản hướng dẫn, các thông báo sai lỗi từ cơ quan BHXH địa phương để kịp thời điều chỉnh các quy trình nghiệp vụ nội bộ.
