Trong nỗ lực bảo vệ quyền lợi người tham gia và đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã chỉ đạo đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra đột xuất đối với việc sử dụng chi phí khám chữa bệnh (KCB). Tổ bảo hiểm y tế đề nghị các khoa phòng tập trung rà soát hồ sơ, chứng từ và thực hiện nghiêm các quy định chuyên môn nhằm hạn chế rủi ro xuất toán.
1. Trọng tâm công tác thanh tra và giám định hồ sơ
Công tác giám định năm 2026 sẽ không chỉ dừng lại ở việc kiểm tra dữ liệu điện tử mà còn kết hợp kiểm tra thực tế hồ sơ bệnh án tại đơn vị. Các nội dung được thanh tra chú trọng bao gồm:
Tính xác thực của hồ sơ bệnh án: Đảm bảo sự thống nhất giữa diễn biến bệnh, y lệnh chỉ định và thực tế sử dụng vật tư y tế (VTYT), hóa chất trên người bệnh.
Kiểm tra tính hợp lý của chỉ định: Xuất toán các dịch vụ kỹ thuật cao, hóa chất xét nghiệm đắt tiền nếu chỉ định không đúng phác đồ điều trị của Bộ Y tế hoặc không phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
2. Nhận diện các dấu hiệu sai phạm dễ bị xuất toán
Tổ bảo hiểm y tế cảnh báo các khoa phòng về một số tình trạng đang bị cơ quan BHXH đưa vào danh sách kiểm soát chặt chẽ:
Ghi nhận sai số lượng vật tư: Khai khống số lượng VTYT tiêu hao hoặc hóa chất xét nghiệm so với định mức kỹ thuật đã phê duyệt.
Lập hồ sơ khống: Thanh toán dịch vụ kỹ thuật nhưng thực tế người bệnh không được thực hiện hoặc thực hiện không đầy đủ quy trình.
Sai sót trong thanh toán thuốc và VTYT: Sử dụng thuốc, vật tư không có trong danh mục thầu hoặc áp sai mức giá, sai mã dùng chung dẫn đến lệch dữ liệu quyết toán.
3. Giải pháp nâng cao tính minh bạch trong thanh quyết toán
Để chủ động ứng phó với các kỳ thanh tra, Tổ bảo hiểm y tế yêu cầu các bộ phận:
Tự kiểm tra (Hậu kiểm): Các khoa lâm sàng chủ động rà soát lại toàn bộ hồ sơ bệnh án trước khi chuyển về phòng Kế hoạch tổng hợp để quyết toán quý.
Minh chứng sticker và hóa đơn: Đối với vật tư thay thế (stent, khớp nhân tạo, thủy tinh thể...), phải đảm bảo sticker sản phẩm được dán đầy đủ và thông số kỹ thuật phải khớp hoàn toàn với hóa đơn mua sắm.
Giải trình kịp thời: Khi có yêu cầu giải trình về các chỉ định bất thường, bác sĩ điều trị cần cung cấp đầy đủ các căn cứ khoa học và hồ sơ lâm sàng liên quan để bảo vệ chi phí đã thực hiện.
4. Hướng tới sự bền vững của quỹ BHYT
Mục tiêu của việc siết chặt kiểm tra không nhằm gây khó khăn cho hoạt động chuyên môn mà để đảm bảo nguồn quỹ được sử dụng đúng người, đúng bệnh. Tổ bảo hiểm y tế cam kết đồng hành cùng các y bác sĩ trong việc tháo gỡ khó khăn về mặt thủ tục, đồng thời kiên quyết chấn chỉnh các sai sót nghiệp vụ làm ảnh hưởng đến tài chính của bệnh viện.
