Trong buổi làm việc mới đây của đoàn công tác BHXH Việt Nam với tỉnh Đồng Nai, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa đã đưa ra những chỉ đạo quan trọng về việc nâng cao chất lượng giám định BHYT. Đây là những bài học thực tiễn quý giá để Tổ bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế rà soát và tối ưu hóa quy trình nghiệp vụ của đơn vị.
1. Nhận diện thách thức trong kiểm soát chi phí KCB
Đồng Nai là địa phương có số lượng người tham gia BHYT lớn và mạng lưới cơ sở y tế đa dạng. Qua thực tế kiểm tra, một số vấn đề trọng tâm được chỉ ra bao gồm:
Gia tăng chi phí không hợp lý: Tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật cao, hóa chất xét nghiệm và vật tư y tế (VTYT) có xu hướng tăng đột biến tại một số đơn vị nhưng chưa đi kèm với minh chứng lâm sàng thuyết phục.
Sai sót trong áp mã danh mục: Việc cập nhật mã dùng chung cho thuốc và VTYT theo các thông tư mới (như Thông tư 24/2025/TT-BYT) còn chậm, dẫn đến nguy cơ hệ thống tự động từ chối thanh toán.
2. Chỉ định của lãnh đạo BHXH Việt Nam: Bảo đảm quyền lợi người dân là trên hết
Phó Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, công tác giám định không chỉ là "cắt giảm" mà là "bảo vệ":
Tuyệt đối không để thiếu thuốc, vật tư: Cơ sở y tế cần chủ động trong đấu thầu, cung ứng. Việc để người bệnh phải tự mua vật tư thuộc danh mục BHYT là sai quy định và ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người dân.
Tăng cường giám định chuyên sâu: Giám định viên cần phối hợp chặt chẽ với bệnh viện để phân tích nguyên nhân gia tăng chi phí. Nếu do nhu cầu thực tế của người bệnh và mô hình bệnh tật, cơ quan bảo hiểm cần tạo điều kiện thanh toán thuận lợi.
3. Giải pháp đối với Tổ Bảo hiểm y tế và các khoa phòng
Từ chỉ đạo của BHXH Việt Nam, Tổ Bảo hiểm y tế đề nghị các bộ phận thực hiện các giải pháp sau:
Tiền kiểm dữ liệu điện tử: Thực hiện rà soát dữ liệu trên cổng giám định hằng ngày để phát hiện sớm các lỗi về mã hiệu VTYT, hóa chất và trùng lặp dịch vụ kỹ thuật (lỗi Combo).
Chuẩn hóa hồ sơ bệnh án: Bác sĩ điều trị phải chịu trách nhiệm về tính hợp lý của chỉ định. Các trường hợp sử dụng vật tư thay thế đắt tiền hoặc hóa chất xét nghiệm chuyên sâu phải có ghi chép đầy đủ diễn biến bệnh trong hồ sơ.
Hỗ trợ người bệnh tối đa: Tổ Bảo hiểm y tế thường trực giải quyết các vướng mắc về thủ tục, đảm bảo người bệnh được hưởng đúng, hưởng đủ các chế độ theo luật định.
4. Kết luận
Lời nhắc nhở của lãnh đạo BHXH Việt Nam về việc "Tăng cường giám định nhưng phải bảo đảm quyền lợi người tham gia" là kim chỉ nam cho hoạt động của Tổ bảo hiểm y tế. Chúng ta cần quyết liệt trong việc chống lãng phí, trục lợi quỹ nhưng đồng thời phải là điểm tựa vững chắc để bệnh nhân yên tâm điều trị.
