Tại Hội nghị trực tuyến về công tác giám định và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa đã nhấn mạnh mục tiêu cốt lõi: Phải thực hiện kiểm soát chi phí một cách khoa học, hiệu quả nhằm bảo vệ quỹ BHYT, đồng thời đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho người bệnh. Đây là định hướng quan trọng để Tổ bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế triển khai các giải pháp nghiệp vụ trong giai đoạn này.
1. Nhận diện các yếu tố làm gia tăng chi phí KCB BHYT
Hội nghị đã chỉ ra một số nguyên nhân dẫn đến việc gia tăng chi phí KCB, bao gồm cả yếu tố khách quan và chủ quan:
Tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế: Tình trạng chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và sử dụng vật tư y tế (VTYT) kỹ thuật cao có xu hướng tăng tại nhiều cơ sở.
Thay đổi chính sách giá: Việc áp dụng danh mục VTYT và điều kiện thanh toán mới (như Thông tư 24/2025/TT-BYT) đòi hỏi quy trình đối soát dữ liệu phải cực kỳ chính xác để tránh sai sót.
Sai lỗi dữ liệu điện tử: Các lỗi về mã hiệu, đơn giá và định mức hóa chất khi đẩy lên cổng giám định vẫn còn tồn tại, gây khó khăn cho công tác quyết toán.
2. Chỉ đạo quyết liệt: Giám định phải đi sâu vào thực chất
Lãnh đạo BHXH Việt Nam yêu cầu hệ thống giám định phải thay đổi phương thức làm việc, chuyển từ hậu kiểm sang hỗ trợ và tiền kiểm:
Tăng cường trách nhiệm của cơ sở y tế: Bệnh viện phải chịu trách nhiệm về tính hợp lý, hợp lệ của các chỉ định y khoa. Mọi dịch vụ được thanh toán phải thực sự cần thiết cho quá trình điều trị của bệnh nhân.
Ứng dụng công nghệ thông tin: Sử dụng tối đa các tính năng cảnh báo của hệ thống giám định điện tử để phát hiện sớm các dấu hiệu trục lợi hoặc sai sót trùng lặp chi phí (lỗi Combo vật tư).
Đảm bảo cung ứng đầy đủ: Không được để người bệnh phải tự mua thuốc, vật tư thuộc phạm vi thanh toán của BHYT do lỗi thiếu hụt từ phía cơ sở y tế.
3. Giải pháp khuyến nghị đối với Tổ Bảo hiểm y tế và các khoa lâm sàng
Dựa trên chỉ đạo từ Hội nghị, Tổ Bảo hiểm y tế đề nghị các khoa phòng phối hợp thực hiện:
Kiểm soát chặt chẽ chỉ định hóa chất, VTYT: Bác sĩ lâm sàng cần tuân thủ nghiêm phác đồ điều trị và hướng dẫn chuyên môn. Các chỉ định phải đi kèm với chẩn đoán bệnh (mã ICD-10) phù hợp.
Rà soát danh mục thầu: Khoa Dược và Tổ BHYT cần đối soát định kỳ mã dùng chung của VTYT trên hệ thống HIS với dữ liệu trúng thầu để tránh lỗi sai mã dẫn đến xuất toán.
Hoàn thiện hồ sơ bệnh án: Đảm bảo tính thống nhất giữa chỉ định trên phần mềm và ghi chép thực tế trong bệnh án, đặc biệt là các sticker (tem dán) của vật tư thay thế đắt tiền.
4. Kết luận
Kiểm soát chi phí hiệu quả không phải là cắt giảm quyền lợi của người bệnh mà là loại bỏ những khoản chi sai quy định để dành nguồn lực cho những dịch vụ y tế thực sự cần thiết. Tổ Bảo hiểm y tế cam kết hỗ trợ tối đa các khoa phòng trong việc giải trình các vướng mắc, đảm bảo an toàn quỹ và nâng cao uy tín cho bệnh viện.
