Trong nỗ lực không ngừng nhằm hoàn thiện chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT), cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam và Bộ Y tế đã tăng cường phối hợp để giải quyết các khó khăn phát sinh trong thực tiễn. Những chuyển biến về cơ chế thanh toán và giám định hiện nay đang hướng tới mục tiêu cao nhất: Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT đồng thời duy trì tính bền vững của quỹ KCB.
1. Tháo gỡ các "điểm nghẽn" trong thanh toán vật tư y tế và thuốc
Hội nghị phối hợp giữa hai ngành đã chỉ rõ các giải pháp cụ thể cho những vướng mắc mà các bệnh viện thường xuyên gặp phải:
Thanh toán chi phí vượt tổng mức: Cơ quan BHXH đang tích cực phối hợp với các cơ sở y tế để rà soát, xác định nguyên nhân khách quan dẫn đến gia tăng chi phí (như thay đổi mô hình bệnh tật, tăng số lượng dịch vụ kỹ thuật cao) để thực hiện quyết toán bổ sung, tránh áp lực tài chính cho bệnh viện.
Vướng mắc về đấu thầu và cung ứng: Thống nhất các phương án xử lý đối với trường hợp thuốc, vật tư y tế (VTYT) bị gián đoạn cung ứng, đảm bảo người bệnh không phải tự túc các chi phí thuộc phạm vi BHYT chi trả.
2. Nâng cao chất lượng giám định dựa trên thực tế lâm sàng
Một điểm mới trong chỉ đạo là việc giám định không chỉ dựa trên các thuật toán máy tính mà phải tôn trọng thực tế điều trị:
Hỗ trợ giải trình y khoa: Khi phát hiện dấu hiệu bất thường từ hệ thống giám định điện tử, cơ quan BHXH sẽ tạo điều kiện để các hội đồng chuyên môn tại bệnh viện giải trình về tính hợp lý của chỉ định dựa trên hồ sơ bệnh án.
Chuẩn hóa danh mục dùng chung: Đẩy nhanh tiến độ cấp mã dùng chung cho các loại hóa chất, VTYT mới theo Thông tư 24/2025/TT-BYT, giúp việc đẩy dữ liệu lên cổng tiếp nhận diễn ra trơn tru, hạn chế lỗi kỹ thuật gây xuất toán.
3. Trách nhiệm của Tổ Bảo hiểm y tế tại đơn vị
Để tận dụng tối đa các chính sách tháo gỡ vướng mắc, Tổ Bảo hiểm y tế đề nghị các khoa phòng:
Chủ động phản hồi: Kịp thời tổng hợp các vướng mắc về phần mềm, mã hiệu vật tư hoặc các trường hợp bệnh nhân đặc thù để Tổ BHYT làm đầu mối kiến nghị với cơ quan BHXH địa phương.
Đảm bảo tính pháp lý của hồ sơ: Mọi chỉ định vượt định mức hoặc chỉ định kỹ thuật mới phải đi kèm với các quyết định phê duyệt danh mục và quy trình kỹ thuật tại đơn vị.
Công khai, minh bạch chi phí: Thực hiện đúng quy định về hóa đơn, chứng từ, đặc biệt là việc lưu giữ sticker VTYT thay thế để phục vụ công tác hậu kiểm và đối soát đa tuyến.
4. Kết luận
Sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành BHXH và ngành Y tế là "chìa khóa" để giải quyết các tồn tại trong công tác KCB BHYT. Tổ Bảo hiểm y tế sẽ tiếp tục bám sát các hướng dẫn mới nhất để tư vấn cho lãnh đạo bệnh viện và hỗ trợ các bác sĩ yên tâm thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, vì sự hài lòng của người bệnh.
