Tại hội nghị giao ban mới nhất về thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT), lãnh đạo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã chỉ đạo các đơn vị nghiệp vụ và BHXH các tỉnh, thành phố phải quyết liệt hơn nữa trong việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB). Mục tiêu hàng đầu là bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, đồng thời ngăn chặn triệt để các hành vi trục lợi, lãng phí nguồn lực quỹ.
1. Nhận diện các biến động chi phí từ hệ thống giám định
Hệ thống giám định điện tử trong những tháng đầu năm 2026 đã ghi nhận những xu hướng đáng lưu ý:
Gia tăng dịch vụ kỹ thuật cao: Tỷ lệ chỉ định các xét nghiệm đắt tiền và vật tư y tế (VTYT) kỹ thuật cao có dấu hiệu tăng nhanh tại một số địa phương.
Sai sót trong áp mã danh mục: Một số cơ sở y tế vẫn gặp khó khăn khi chuyển đổi mã hiệu VTYT và hóa chất theo Thông tư 24/2025/TT-BYT, dẫn đến việc dữ liệu bị hệ thống từ chối tự động.
Chi phí tiền giường và thuốc: Xuất hiện tình trạng chỉ định nằm viện nội trú cho các bệnh lý có thể điều trị ngoại trú nhằm tăng nguồn thu từ tiền giường và dịch vụ kèm theo.
2. Chỉ đạo hành động quyết liệt từ lãnh đạo BHXH Việt Nam
Để đảm bảo quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích, BHXH Việt Nam yêu cầu:
Siết chặt hậu kiểm hồ sơ bệnh án: Không chỉ dừng lại ở giám định điện tử, các đoàn kiểm tra sẽ thực hiện đối soát trực tiếp bệnh án tại khoa phòng để xác minh tính thực tế của dịch vụ đã thanh toán.
Phối hợp liên ngành: Ngành BHXH và ngành Y tế cần ngồi lại để thống nhất các định mức kinh tế kỹ thuật, đặc biệt là định mức hao phí hóa chất xét nghiệm trên các dòng máy tự động.
Xử lý nghiêm các lỗi trùng lặp: Kiên quyết xuất toán các khoản VTYT tiêu hao (như găng tay, bơm tiêm) đã được tính vào giá dịch vụ nhưng vẫn kê khai riêng lẻ.
3. Nhiệm vụ trọng tâm đối với Tổ Bảo hiểm y tế tại đơn vị
Dựa trên chỉ đạo chung, Tổ Bảo hiểm y tế đề nghị các khoa phòng tại bệnh viện triển khai ngay các giải pháp:
Tự rà soát định mức: Các khoa lâm sàng và cận lâm sàng chủ động đối soát số lượng vật tư, hóa chất thực xuất với số lượng dịch vụ kỹ thuật đã thực hiện trên bệnh nhân.
Chuẩn hóa chỉ định lâm sàng: Bác sĩ điều trị cần bám sát phác đồ. Mọi chỉ định "vượt rào" hoặc ngoài hướng dẫn của Bộ Y tế phải có biên bản hội chẩn hoặc lý do chuyên môn đặc biệt ghi trong bệnh án.
Cập nhật phần mềm HIS: Đảm bảo bộ phận CNTT đã cập nhật đầy đủ các quy tắc chặn lỗi (validation rules) mới nhất từ cổng giám định để giảm thiểu sai sót kỹ thuật trước khi đẩy dữ liệu.
4. Kết luận
Kiểm soát chi phí KCB BHYT là trách nhiệm chung để duy trì sự bền vững của chính sách an sinh xã hội. Tổ Bảo hiểm y tế sẽ tăng cường công tác kiểm tra nội bộ, hỗ trợ các khoa phòng hoàn thiện hồ sơ, phấn đấu tỷ lệ xuất toán thấp nhất trong kỳ quyết toán quý I/2026.
