Trong nỗ lực nâng cao chất lượng phục vụ và đảm bảo tính nghiêm minh của pháp luật, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã chỉ đạo các đơn vị tăng cường rà soát, kiểm tra việc giải quyết các chế độ BHXH ngắn hạn (ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe). Tổ bảo hiểm y tế đề nghị các khoa phòng lưu ý các quy định về cấp chứng từ làm căn cứ hưởng BHXH để tránh các sai sót gây ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh.
1. Siết chặt công tác cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH
Hệ thống giám định đã phát hiện một số trường hợp cấp giấy chứng nhận nghỉ việc không đúng quy định, gây thất thoát quỹ:
Cấp khống, cấp sai ngày: Tuyệt đối không cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (GCN) lùi ngày hoặc cấp cho người không thực tế đến khám bệnh tại cơ sở.
Sai lệch thông tin: Thông tin trên GCN phải khớp hoàn toàn với dữ liệu trên phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) và được đẩy lên cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH ngay sau khi cấp.
2. Trách nhiệm của cơ sở y tế trong việc lập hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án không chỉ là căn cứ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT mà còn là bằng chứng pháp lý để giải quyết chế độ ốm đau, tai nạn lao động:
Ghi chép diễn biến bệnh: Phải thể hiện rõ mức độ tình trạng bệnh lý cần thiết phải nghỉ việc để điều trị. Đối với các trường hợp tai nạn lao động, bệnh án cần ghi nhận rõ thời gian, địa điểm và tác nhân gây tai nạn theo đúng biên bản điều tra.
Tính thống nhất của dữ liệu: Mọi chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật trong thời gian nghỉ hưởng chế độ phải phù hợp với chẩn đoán chuyên môn, tránh tình trạng hồ sơ "trống" nhưng vẫn cấp nghỉ dài ngày.
3. Phòng chống hành vi trục lợi quỹ BHXH ngắn hạn
Cơ quan BHXH phối hợp với ngành y tế thực hiện thanh tra đột xuất các trường hợp:
Người lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau, thai sản nhưng thực tế vẫn đi làm và hưởng lương tại đơn vị sử dụng lao động.
Cơ sở y tế cấp GCN hàng loạt cho người lao động tại các doanh nghiệp có số lượng nghỉ tăng đột biến trong cùng một thời điểm mà không có dịch bệnh.
4. Giải pháp hỗ trợ người lao động từ Tổ Bảo hiểm y tế
Để quy trình giải quyết chế độ diễn ra thuận lợi, Tổ bảo hiểm y tế đề nghị:
Hướng dẫn thủ tục: Cán bộ y tế chủ động tư vấn cho người bệnh về các loại giấy tờ cần thiết (như Giấy ra viện, GCN nghỉ việc hưởng BHXH) ngay khi bệnh nhân kết thúc đợt điều trị.
Hỗ trợ trích sao hồ sơ: Đối với các trường hợp cần giám định mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp, Tổ BHYT chịu trách nhiệm hỗ trợ trích sao hồ sơ bệnh án nhanh chóng, đúng quy định.
Hậu kiểm chứng từ: Thường xuyên thực hiện rà soát danh sách các GCN đã cấp trên hệ thống để kịp thời điều chỉnh các lỗi hành chính, tránh việc người lao động bị cơ quan BHXH từ chối hồ sơ.
