Nhằm tháo gỡ những khó khăn trong công tác quyết toán và đảm bảo tính thống nhất trên toàn hệ thống, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã có những hướng dẫn chi tiết về việc thực hiện các quy định mới liên quan đến dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và vật tư y tế (VTYT). Tổ bảo hiểm y tế đề nghị các khoa lâm sàng và cận lâm sàng lưu ý các điểm trọng tâm sau để đảm bảo hồ sơ thanh toán hợp lệ.
1. Chuẩn hóa định mức tiêu hao vật tư và hóa chất
Một trong những nội dung quan trọng nhất là việc đối soát định mức thực tế so với định mức đã phê duyệt:
Hóa chất xét nghiệm: Cơ quan BHXH sẽ tăng cường giám định việc sử dụng hóa chất trên các hệ thống máy xét nghiệm (đặc biệt là máy mượn, máy đặt). Yêu cầu số lượng hóa chất đề nghị thanh toán phải tương ứng với số lượng kết quả xét nghiệm trả cho người bệnh, có tính đến tỷ lệ hao hụt cho phép đã quy định.
VTYT trong gói DVKT: Rà soát lại danh mục VTYT tiêu hao. Các loại vật tư như bơm kim tiêm, bông băng, găng tay... nếu đã được kết cấu vào giá của DVKT thì tuyệt đối không được tách ra để thanh toán riêng dưới dạng VTYT tiêu hao lẻ.
2. Điều kiện thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật mới
Đối với các DVKT mới được triển khai hoặc thay đổi điều kiện thanh toán theo các Thông tư mới:
Tính pháp lý của chỉ định: Mọi dịch vụ kỹ thuật phải được thực hiện bởi nhân viên y tế có chứng chỉ hành nghề phù hợp và được cấp có thẩm quyền phê duyệt quy trình kỹ thuật tại đơn vị.
Chẩn đoán phù hợp: Hệ thống giám định sẽ tự động "khóa" các dòng chi phí nếu mã bệnh chính (ICD-10) không nằm trong chỉ định điều trị của DVKT đó theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
3. Lưu ý về quản lý mã dùng chung VTYT
Việc áp sai mã dùng chung là nguyên nhân phổ biến dẫn đến lỗi "Từ chối thanh toán" trên cổng giám định:
Cập nhật mã hiệu: Tổ Bảo hiểm y tế phối hợp với Khoa Dược thường xuyên kiểm tra mã VTYT trên phần mềm HIS, đảm bảo khớp với mã hiệu trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam.
Sticker vật tư thay thế: Đối với các vật tư có mã hiệu riêng (như Stent, khớp nhân tạo, thủy tinh thể), bắt buộc phải có sticker dán trong hồ sơ bệnh án và thông tin trên sticker phải trùng khớp hoàn toàn với dữ liệu điện tử gửi đi.
4. Giải pháp hỗ trợ từ Tổ Bảo hiểm y tế
Để hạn chế thấp nhất tỷ lệ xuất toán trong quý I/2026, Tổ Bảo hiểm y tế sẽ:
Thực hiện giám định trực tuyến hằng ngày: Phát hiện các lỗi sai về mã, đơn giá hoặc định mức để yêu cầu khoa phòng chỉnh sửa ngay trong ngày.
Hỗ trợ giải trình chuyên môn: Đối với các trường hợp bệnh nặng, sử dụng vật tư vượt định mức, Tổ BHYT sẽ phối hợp với bác sĩ điều trị để hoàn thiện biên bản hội chẩn hoặc giải trình lâm sàng đầy đủ.
Tổ chức tập huấn nội bộ: Cập nhật kịp thời các văn bản hướng dẫn mới nhất từ BHXH Việt Nam để toàn thể nhân viên y tế nắm rõ quy định.
