Tại hội nghị giao ban trực tuyến mới nhất, lãnh đạo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã chỉ đạo sát sao về việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT. Trong đó, trọng tâm là việc tối ưu hóa sử dụng nguồn quỹ, đảm bảo cung ứng đủ thuốc, vật tư y tế và minh bạch hóa các dòng chi phí kỹ thuật cao.
1. Kiểm soát chặt chẽ danh mục thuốc và vật tư y tế
Cơ quan BHXH sẽ tăng cường đối soát dữ liệu đấu thầu và sử dụng thực tế:
Khớp đúng mã dùng chung: Yêu cầu các cơ sở y tế cập nhật chính xác mã hiệu, đơn giá thuốc và VTYT theo kết quả đấu thầu tập trung năm 2026. Mọi trường hợp sai mã hoặc áp giá không đúng quy định sẽ bị hệ thống giám định tự động chặn lại.
Định mức tiêu hao hóa chất: Hệ thống sẽ thực hiện đối soát tự động lượng hóa chất xét nghiệm tiêu hao dựa trên số lượng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đã thực hiện, nhằm phát hiện các sai lệch bất thường trong quản lý kho dược và vật tư.
2. Giải quyết vướng mắc về thanh toán đa tuyến và vượt dự toán
Đối với các chi phí KCB đa tuyến và các trường hợp vượt dự toán chi phí năm trước:
Rà soát chi phí đa tuyến: Tổ Bảo hiểm y tế cần phối hợp với bộ phận tài chính để đối soát dữ liệu bệnh nhân ngoại tỉnh, đảm bảo thông tin thẻ BHYT và mức hưởng được cập nhật chính xác trên cổng giám định.
Thuyết minh chi phí vượt định mức: Đối với các khoa phòng có chi phí tăng cao do triển khai kỹ thuật mới hoặc sử dụng vật tư thay thế đắt tiền, cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án và sticker vật tư để làm căn cứ giải trình khi cơ quan BHXH hậu kiểm.
3. Nâng cao vai trò của Tổ Bảo hiểm y tế trong giám định điện tử
Để giảm tỷ lệ xuất toán, Tổ Bảo hiểm y tế đề nghị các khoa phòng:
Tiền kiểm y lệnh: Kiểm tra tính hợp lý của chỉ định thuốc, DVKT ngay trên phần mềm HIS trước khi bệnh nhân ra viện.
Đảm bảo tính thống nhất: Thông tin ghi chép trên bệnh án giấy và dữ liệu điện tử đẩy lên cổng BHXH phải khớp nhau 100%, đặc biệt là các thông tin về hàm lượng thuốc và quy cách vật tư.
Hỗ trợ bác sĩ điều trị: Tổ BHYT thường xuyên cập nhật các "lỗi cảnh báo" từ hệ thống giám định để bác sĩ rút kinh nghiệm trong việc chỉ định lâm sàng.
4. Kết luận
Chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại hội nghị giao ban tháng 02/2026 cho thấy công tác giám định sẽ ngày càng đi vào chiều sâu và mang tính định lượng cao. Tổ Bảo hiểm y tế cam kết đồng hành cùng các khoa phòng trong việc chuẩn hóa dữ liệu, phấn đấu thực hiện quyết toán Quý I/2026 đúng tiến độ và đạt hiệu quả cao nhất.
