Nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý trong kỷ nguyên số, BHXH Việt Nam đã tổ chức hội nghị tập huấn chuyên sâu về quy trình giám định BHYT mới. Đây là bước đi quan trọng để chuẩn hóa công tác giám định trên toàn quốc, đảm bảo sự thống nhất giữa cơ quan bảo hiểm và các cơ sở khám chữa bệnh (KCB).
1. Trọng tâm của quy trình giám định mới
Quy trình giám định hiện đại tập trung vào 3 trụ cột chính:
Giám định điện tử (tự động): Sử dụng hệ thống quy tắc (rules) để tự động hóa việc kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ, giúp phát hiện nhanh các sai sót về mã hóa, đơn giá và định mức kỹ thuật.
Giám định theo chuyên đề: Tập trung phân tích các nhóm chi phí có sự gia tăng bất thường (như thuốc đặc trị, xét nghiệm chuyên sâu, vật tư thay thế) để đánh giá tính hợp lý của chỉ định y khoa.
Giám định trực tiếp tại cơ sở: Kết hợp kiểm tra hồ sơ bệnh án và đối soát thực tế tại bệnh viện để đảm bảo dịch vụ kỹ thuật được cung ứng đúng và đủ cho người bệnh.
2. Tăng cường sự phối hợp giữa hai ngành Y tế - Bảo hiểm
Hội nghị nhấn mạnh việc xây dựng mối quan hệ hợp tác dựa trên sự minh bạch dữ liệu:
Chia sẻ thông tin: Cơ quan BHXH cam kết cung cấp các báo cáo phân tích dữ liệu định kỳ cho bệnh viện để đơn vị chủ động điều chỉnh hành vi chỉ định.
Tháo gỡ vướng mắc: Kịp thời đối thoại để giải quyết các danh mục dịch vụ kỹ thuật chưa được thống nhất về mã tương đương hoặc cách tính giá.
Bảo vệ quyền lợi bệnh nhân: Đảm bảo việc giám định không gây ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và quyền tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT.
3. Nhiệm vụ của Tổ Bảo hiểm y tế tại đơn vị
Để thích ứng với quy trình giám định mới, Tổ BHYT cần triển khai ngay các nội dung sau:
Cập nhật quy tắc giám định (Rules): Thường xuyên rà soát các quy tắc giám định mới được cập nhật trên Cổng thông tin giám định để thông báo cho các khoa lâm sàng, tránh lặp lại các lỗi đã bị hệ thống từ chối.
Kiểm soát hồ sơ tại nguồn: Tăng cường công tác tiền kiểm (kiểm tra trước khi đẩy dữ liệu) đối với các hồ sơ có chi phí cao hoặc chỉ định kỹ thuật phức tạp.
Tổ chức đào tạo nội bộ: Phổ biến lại các nội dung tập huấn của ngành BHXH cho đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên hành chính để đảm bảo hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ, đúng quy định pháp lý.
