Trong những năm qua, sự phối hợp giữa Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã có nhiều bước tiến quan trọng. Tuy nhiên, thực tế vẫn còn những vướng mắc về thủ tục và định mức thanh toán. Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và duy trì hoạt động ổn định của các cơ sở y tế, hai ngành đang triển khai các nhóm giải pháp quyết liệt.
1. Tháo gỡ vướng mắc về nợ đọng và vượt dự toán
Vấn đề kinh phí luôn là bài toán khó tại các đơn vị y tế. Các cơ quan chức năng đang tập trung:
Quyết toán dứt điểm: Rà soát và giải quyết các chi phí KCB BHYT từ các năm trước còn tồn đọng do chưa thống nhất về mã dịch vụ kỹ thuật hoặc vượt tổng mức thanh toán.
Cơ chế tạm ứng linh hoạt: Đảm bảo kinh phí tạm ứng hàng quý được chuyển đến cơ sở y tế đúng hạn, giúp bệnh viện có nguồn lực mua sắm thuốc, vật tư và chi trả lương cho nhân viên.
Điều chỉnh dự toán phù hợp: Đối với các bệnh viện tuyến cuối có số lượng bệnh nhân tăng đột biến hoặc triển khai kỹ thuật mới, cơ quan BHXH sẽ xem xét điều chỉnh dự toán chi dựa trên thực tế nhu cầu KCB hợp lý.
2. Chuẩn hóa dữ liệu – Chìa khóa để thanh toán nhanh
Hệ thống thông tin giám định BHYT đóng vai trò "trọng tài" minh bạch:
Dữ liệu thời gian thực: Hồ sơ bệnh án sau khi kết thúc đợt điều trị phải được đẩy ngay lên hệ thống để cơ quan BHXH ghi nhận dữ liệu.
Cảnh báo sớm: Hệ thống tự động phản hồi các lỗi sai về áp giá, trùng lặp dịch vụ hoặc sai thông tin thẻ, giúp Tổ BHYT điều chỉnh kịp thời trước khi gửi hồ sơ quyết toán chính thức.
3. Nhiệm vụ của Tổ Bảo hiểm y tế tại đơn vị
Để tối ưu hóa dòng tiền và giảm tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán, Tổ BHYT cần:
Rà soát danh mục kỹ thuật: Đảm bảo các dịch vụ kỹ thuật thực hiện tại đơn vị đã được phê duyệt và mã hóa đúng danh mục dùng chung của Bộ Y tế.
Chủ động đối soát: Định kỳ hàng tuần phối hợp với bộ phận Kế toán và CNTT để kiểm tra dữ liệu trên Cổng giám định, xử lý ngay các hồ sơ bị cảnh báo lỗi.
Tham mưu cho lãnh đạo: Kịp thời báo cáo các vướng mắc về chính sách thanh toán mới hoặc các trường hợp bệnh nhân có chi phí cao bất thường để có phương án giải trình với cơ quan BHXH địa phương.
