Trong bối cảnh mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi, đặc biệt là sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh không lây nhiễm và bệnh mãn tính, nhu cầu tiếp cận các phương pháp điều trị tiên tiến của người dân ngày càng lớn. Tuy nhiên, việc đưa các loại thuốc mới, thuốc phát minh có chi phí cao vào danh mục chi trả trong khi nguồn lực Quỹ BHYT có hạn đang đặt ra bài toán khó cho các nhà quản lý chính sách.
1. Thách thức từ gánh nặng bệnh tật và chi phí điều trị
Hệ thống y tế đang đối mặt với những áp lực lớn:
Gia tăng bệnh mãn tính: Các bệnh lý như ung thư, tim mạch, tiểu đường đòi hỏi thời gian điều trị dài và sử dụng nhiều loại thuốc đặc trị đắt tiền.
Chi phí thuốc phát minh: Các loại thuốc mới có hiệu quả điều trị cao nhưng giá thành thường vượt quá khả năng chi trả của phần đông người dân nếu không có sự hỗ trợ từ BHYT.
Áp lực lên Quỹ BHYT: Nguồn Quỹ cần được phân bổ hợp lý để vừa đảm bảo bao phủ các dịch vụ cơ bản, vừa có dư địa cho các kỹ thuật chuyên sâu.
2. Giải pháp chính sách linh hoạt và bền vững
Để giải quyết hài hòa giữa "mở rộng tiếp cận" và "an toàn Quỹ", các giải pháp chiến lược đang được triển khai:
Cơ chế đàm phán giá: Tăng cường đàm phán giá thuốc tập trung đối với các loại thuốc phát minh, thuốc độc quyền nhằm giảm giá thành nhưng vẫn đảm bảo chất lượng.
Đánh giá công nghệ y tế (HTA): Sử dụng các bằng chứng khoa học để đánh giá hiệu quả/chi phí của các loại thuốc và dịch vụ mới trước khi đưa vào danh mục chi trả của BHYT.
Chia sẻ rủi ro: Áp dụng các mô hình thanh toán mới giữa cơ quan BHXH và các nhà cung ứng thuốc, chia sẻ trách nhiệm tài chính dựa trên kết quả điều trị thực tế của người bệnh.
3. Nhiệm vụ của Tổ Bảo hiểm y tế tại đơn vị
Đứng trước yêu cầu quản lý hiệu quả và minh bạch, Tổ BHYT tại các cơ sở y tế cần thực hiện tốt các vai trò:
Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, tiết kiệm: Phối hợp với Hội đồng Thuốc và Điều trị giám sát việc kê đơn thuốc, ưu tiên các loại thuốc generic chất lượng cao để tiết kiệm nguồn lực cho các trường hợp bệnh nặng cần thuốc phát minh.
Phân tích dữ liệu chi phí: Thường xuyên đánh giá cơ cấu chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật tại đơn vị để kịp thời phát hiện các biến động bất thường, báo cáo lãnh đạo có hướng điều chỉnh phù hợp với dự toán.
Tư vấn danh mục cho người bệnh: Giải thích rõ cho bệnh nhân về các loại thuốc trong danh mục BHYT và các phương án thay thế tương đương, giúp người bệnh yên tâm điều trị mà vẫn giảm được gánh nặng tài chính.
Minh bạch trong giám định: Đảm bảo hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ, phản ánh đúng tình trạng lâm sàng để chứng minh tính hợp lý của việc chỉ định các thuốc chi phí cao, tránh việc bị xuất toán gây thất thoát cho bệnh viện.
