Kể từ ngày 01/01/2025, Thông tư 22/2024/TT-BYT chính thức có hiệu lực, cho phép người tham gia BHYT được Quỹ BHYT hoàn trả trực tiếp chi phí mua thuốc và thiết bị y tế nếu cơ sở điều trị không cung ứng đủ. Tuy nhiên, để được thanh toán, cần đáp ứng các điều kiện khắt khe về quy trình chuyên môn và hồ sơ pháp lý.
1. Phạm vi áp dụng: Chỉ dành cho thuốc và VTYT đặc thù
Quỹ BHYT không thanh toán cho tất cả các loại thuốc mua ngoài. Danh mục được giới hạn bao gồm:
Đối với thuốc: Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm theo quy định của pháp luật.
Đối với thiết bị y tế (VTYT): Các thiết bị y tế loại C hoặc D (trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân theo quy định).
2. Ba điều kiện bắt buộc để xác lập hồ sơ thanh toán
Tổ BHYT và các bác sĩ điều trị cần lưu ý, việc tự ý yêu cầu bệnh nhân mua ngoài mà không qua quy trình sẽ dẫn đến lỗi xuất toán hoặc từ chối thanh toán. Người bệnh chỉ được hoàn trả khi:
Điều kiện 1: Tại thời điểm kê đơn/chỉ định, cơ sở khám chữa bệnh không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã được phê duyệt.
Điều kiện 2: Không thể chuyển người bệnh đến cơ sở khác hoặc không thể điều chuyển thuốc/VTYT giữa các cơ sở y tế theo quy định.
Điều kiện 3: Thuốc và thiết bị y tế được chỉ định phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở và người bệnh đã được chẩn đoán, chỉ định điều trị đúng quy định.
3. Quy trình và Mức thanh toán cho người bệnh
Khi đủ điều kiện, người bệnh cần thực hiện các bước sau để nhận lại tiền từ cơ quan BHXH:
Hồ sơ cần chuẩn bị: Đơn thuốc/Chỉ định của bác sĩ; Hóa đơn mua hàng hợp lệ tại nhà thuốc (hóa đơn VAT); Căn cước công dân và Thẻ BHYT.
Địa điểm nộp: Cơ quan BHXH cấp huyện hoặc cấp tỉnh nơi người bệnh cư trú.
Mức thanh toán: Theo giá ghi trên hóa đơn nhưng không vượt quá giá thanh toán cao nhất của loại thuốc/VTYT đó đã được trúng thầu hoặc công bố theo quy định của Bộ Y tế.
4. Lưu ý quan trọng dành cho Tổ BHYT tại Bệnh viện
Để đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân và tránh các rủi ro pháp lý cho đơn vị, Tổ BHYT cần:
Phối hợp với Khoa Dược/VTYT: Cập nhật danh mục các mặt hàng đang thiếu do chậm thầu để có căn cứ hướng dẫn bác sĩ kê đơn đúng quy định của Thông tư 22.
Hướng dẫn bác sĩ: Ghi chú rõ vào hồ sơ bệnh án về tình trạng thiếu hụt cung ứng tại thời điểm chỉ định để làm bằng chứng cho việc thanh toán trực tiếp sau này.
Tuyên truyền cho người bệnh: Giải thích rõ chỉ những thuốc hiếm và VTYT loại C, D mới được hỗ trợ, tránh việc bệnh nhân tự ý mua các loại thuốc thông thường rồi khiếu nại về sau.
