Phân loại trang thiết bị y tế (TTBYT) là căn cứ pháp lý cốt lõi để xác định điều kiện mua sắm, đấu thầu và đặc biệt là mức độ được hưởng BHYT. Việc nhầm lẫn hoặc cố tình gian lận phân nhóm VTYT loại C, D không chỉ vi phạm pháp luật về đấu thầu mà còn dẫn đến việc bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán hoàn toàn.
1. Quy định về phân loại VTYT loại C và D
Theo quy định của Bộ Y tế, TTBYT được phân thành 4 loại dựa trên mức độ rủi ro tiềm ẩn liên quan đến thiết kế và sản xuất:
Loại C: TTBYT có mức độ rủi ro trung bình cao.
Loại D: TTBYT có mức độ rủi ro cao.
Thẩm quyền: Việc phân loại phải được thực hiện bởi các tổ chức đủ điều kiện và được công khai trên cổng thông tin của Bộ Y tế.
2. Các hành vi sai phạm thường gặp (Cảnh báo cho Tổ BHYT)
Qua công tác giám sát, các cơ quan chức năng đã đưa ra cảnh báo về một số thủ thuật gian lận phân nhóm nhằm trục lợi:
"Nâng cấp" phân nhóm để tăng giá: Gian lận trong việc kê khai tính năng kỹ thuật hoặc tiêu chuẩn chất lượng để đưa VTYT từ nhóm thấp lên nhóm cao hơn nhằm mục đích trúng thầu với giá cao.
Sai lệch thông tin giữa hồ sơ và thực tế: VTYT được cấp số lưu hành là loại B nhưng khi đấu thầu và đẩy dữ liệu thanh toán BHYT lại kê khai là loại C hoặc D để hưởng mức giá cao hơn hoặc để đáp ứng điều kiện thanh toán trực tiếp cho người bệnh.
Sử dụng kết quả phân loại hết hiệu lực: Tiếp tục sử dụng các bản phân loại cũ đã bị thu hồi hoặc không còn giá trị pháp lý để làm hồ sơ thanh toán.
3. Hệ quả đối với công tác thanh toán BHYT
Khi Tổ BHYT đẩy dữ liệu lên hệ thống giám định, nếu thông tin phân loại không khớp với cơ sở dữ liệu quốc gia:
Xuất toán toàn bộ chi phí: Cơ quan BHXH sẽ từ chối thanh toán đối với các mã VTYT có thông tin phân loại sai lệch hoặc không chính minh được tính hợp pháp của bản phân loại.
Ảnh hưởng quyền lợi bệnh nhân: Đặc biệt theo Thông tư 22/2024/TT-BYT, người bệnh chỉ được thanh toán trực tiếp khi mua ngoài các VTYT loại C, D. Nếu cơ sở y tế xác định sai phân loại, người bệnh sẽ bị từ chối hoàn trả chi phí, gây khiếu kiện kéo dài.
4. Giải pháp kiểm soát dành cho đơn vị
Để đảm bảo an toàn trong thanh toán, Tổ BHYT cần chủ trì thực hiện:
Kiểm tra chéo giấy phép: Đối chiếu số lưu hành và bản phân loại của tất cả VTYT loại C, D trên Cổng thông tin điện tử về quản lý trang thiết bị y tế của Bộ Y tế trước khi nhập danh mục vào hệ thống HIS.
Hậu kiểm hồ sơ đấu thầu: Phối hợp với Hội đồng đấu thầu rà soát các tiêu chí phân nhóm kỹ thuật, đảm bảo không có tình trạng gian lận phân nhóm để trúng thầu.
Cập nhật dữ liệu XML: Đảm bảo trường dữ liệu về loại TTBYT (A, B, C, D) trong tệp tin XML gửi cơ quan BHXH phải chính xác tuyệt đối theo giấy phép lưu hành.
