Trong bối cảnh các quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc và thiết bị y tế theo Thông tư 22/2024/TT-BYT chính thức vận hành ổn định từ đầu năm 2025, công tác giám định BHYT đối với hóa chất xét nghiệm ngày càng trở nên khắt khe. Việc sử dụng hóa chất vượt định mức kỹ thuật không chỉ gây lãng phí mà còn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xuất toán hàng loạt.
1. Hiểu về định mức hóa chất trong thanh toán BHYT
Định mức hóa chất xét nghiệm là số lượng hóa chất, thuốc thử cần thiết để thực hiện hoàn chỉnh một quy trình kỹ thuật xét nghiệm (bao gồm cả lượng hao hụt cho phép, chạy chứng, nội kiểm...).
Căn cứ thanh toán: Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán dựa trên số lượng xét nghiệm thực tế nhân với định mức đã được phê duyệt trong quy trình chuyên môn của Bộ Y tế hoặc quy trình do Giám đốc bệnh viện ban hành (nếu chưa có quy định chung).
Rủi ro: Bất kỳ lượng hóa chất nào sử dụng vượt mức so với số lượng ca xét nghiệm tương ứng đều bị coi là chi phí không hợp lệ và bị từ chối thanh toán.
2. Các nguyên nhân dẫn đến lỗi "Vượt định mức"
Tổ BHYT cần lưu ý các tình huống thường gặp để cảnh báo cho khoa Xét nghiệm:
Hao hụt bất thường do lỗi máy: Hệ thống máy xét nghiệm cũ hoặc không được bảo trì định kỳ dẫn đến sai số, phải chạy lại mẫu nhiều lần gây tốn hóa chất vượt mức quy định.
Sử dụng hóa chất cho nội kiểm/ngoại kiểm chưa đúng quy trình: Lạm dụng việc chạy mẫu chứng (Control) vượt quá tần suất quy định của quy trình kỹ thuật chuẩn.
Sai lệch giữa số lượng nhập kho và số lượng thực thi: Tổng lượng hóa chất đề nghị thanh toán cao hơn tổng số ca xét nghiệm nhân với định mức kỹ thuật (thường do lỗi thống kê hoặc không kiểm soát được lượng hóa chất dư thừa).
3. Giải pháp rà soát dành cho Tổ Bảo hiểm y tế
Để hạn chế tối đa việc bị xuất toán hóa chất, Tổ BHYT cần chủ trì thực hiện các biện pháp sau:
Xây dựng bảng định mức chuẩn: Phối hợp với khoa Xét nghiệm rà soát và cập nhật bảng định mức tiêu hao cho từng loại xét nghiệm. Đảm bảo các định mức này phải phù hợp với hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế.
Hậu kiểm định kỳ dữ liệu XML: Đối soát số lượng hóa chất đẩy lên Cổng giám định hàng tháng với số lượng kết quả xét nghiệm được trả trên hệ thống HIS. Nếu tỷ lệ chênh lệch vượt quá 5-10% (tùy loại xét nghiệm), cần yêu cầu đơn vị giải trình ngay.
Giám sát quy trình thanh toán trực tiếp: Theo Thông tư 22/2024/TT-BYT, trong trường hợp bệnh viện thiếu hóa chất xét nghiệm đặc thù và người bệnh phải tự mua, Tổ BHYT cần kiểm soát chặt chẽ để đảm bảo số lượng thanh toán lại cho dân không vượt quá định mức cần thiết cho ca bệnh đó.
Ứng dụng phần mềm quản lý: Yêu cầu tích hợp module quản lý hóa chất vào HIS để tự động hóa việc tính toán lượng tiêu hao theo thời gian thực dựa trên y lệnh bác sĩ.
4. Kết luận
Việc rà soát định mức hóa chất không chỉ nhằm đối phó với công tác giám định của BHXH mà còn giúp bệnh viện quản lý tài chính khoa học, tiết kiệm nguồn lực. Tổ BHYT đóng vai trò là "chốt chặn" quan trọng để đảm bảo mọi mililit hóa chất được sử dụng đều có giá trị thanh toán tương ứng.
