Thông tư 22/2024/TT-BYT mở ra cơ hội hoàn trả chi phí cho người bệnh BHYT phải tự mua thuốc, vật tư y tế (VTYT) khi bệnh viện thiếu cung ứng. Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp tự mua đều được thanh toán. Tổ Bảo hiểm y tế cần nắm rõ các trường hợp bị từ chối để tư vấn chính xác, tránh gây bức xúc và khiếu kiện cho người bệnh.
1. VTYT không thuộc danh mục rủi ro cao (Loại C và D)
Đây là rào cản pháp lý quan trọng nhất. Quỹ BHYT sẽ từ chối thanh toán nếu:
Người bệnh tự mua các loại VTYT thuộc Loại A và Loại B (mức độ rủi ro thấp và trung bình thấp).
Tự mua các loại thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân không nằm trong phạm vi điều chỉnh của Thông tư 22.
Nguyên tắc: Chỉ có VTYT thuộc loại C hoặc D mới đủ điều kiện xem xét hoàn trả chi phí trực tiếp.
2. Không đáp ứng quy trình cung ứng tại cơ sở y tế
Cơ quan BHXH sẽ từ chối chi trả nếu hồ sơ không chứng minh được tính khách quan của việc thiếu hàng:
Chưa qua bước điều chuyển: Bệnh viện chưa thực hiện quy trình điều chuyển thuốc, VTYT từ các cơ sở y tế khác theo quy định hoặc không thể chuyển người bệnh đến cơ sở có đủ điều kiện cung ứng.
Lỗi do không đấu thầu: Tại thời điểm kê đơn, cơ sở y tế không có kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt hoặc không có bằng chứng cho thấy đang trong quá trình thực hiện đấu thầu theo quy định.
3. Sai lệch trong chỉ định và hồ sơ chuyên môn
Dù bệnh viện thiếu hàng, nhưng nếu chỉ định của bác sĩ vi phạm các nguyên tắc chuyên môn, chi phí mua ngoài vẫn bị từ chối:
Chỉ định không phù hợp: VTYT được bác sĩ kê đơn không phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở y tế hoặc không khớp với chẩn đoán bệnh lý trong hồ sơ bệnh án.
Mua thuốc/VTYT tại cơ sở không hợp pháp: Người bệnh mua hàng tại các hiệu thuốc, đơn vị cung ứng không có giấy phép kinh doanh hợp lệ hoặc hóa đơn mua hàng không phải là hóa đơn tài chính (hóa đơn VAT) theo quy định.
4. Vượt quá mức giá trần quy định
Quỹ BHYT sẽ không thanh toán toàn bộ số tiền trên hóa đơn nếu:
Giá mua thực tế của người bệnh cao hơn giá trúng thầu cao nhất của loại VTYT đó đã được công bố. Phần chênh lệch vượt trần sẽ bị từ chối thanh toán và người bệnh phải tự chi trả.
5. Khuyến nghị dành cho Tổ Bảo hiểm y tế tại bệnh viện
Để giảm thiểu tình trạng người bệnh bị từ chối thanh toán, Tổ BHYT cần:
Công khai danh mục: Niêm yết rõ các loại thuốc hiếm, VTYT loại C, D mà bệnh viện đang thiếu và thuộc diện được thanh toán trực tiếp theo Thông tư 22.
Hướng dẫn bác sĩ kê đơn: Đảm bảo bác sĩ ghi rõ vào bệnh án tình trạng "không có sẵn vật tư tại cơ sở" và cung cấp đầy đủ thông tin về tính năng kỹ thuật của VTYT để người bệnh mua đúng loại.
Hỗ trợ thủ tục: Hướng dẫn người bệnh cách lấy hóa đơn VAT chuẩn và các giấy tờ cần thiết (bản sao bệnh án, đơn thuốc) trước khi xuất viện để nộp cho cơ quan BHXH.
