Sự không thống nhất về số lượng vật tư y tế (VTYT) giữa hồ sơ bệnh án, dữ liệu xuất kho và số lượng đề nghị thanh toán trên Cổng giám định là một trong những lỗi nghiêm trọng nhất. Các sai sót này không chỉ khiến bệnh viện bị từ chối thanh toán mà còn tiềm ẩn nguy cơ bị đánh giá gian lận hồ sơ nếu không có giải trình thỏa đáng.
1. Nhận diện các hình thức sai lệch số lượng
Dựa trên thực tế giám định, sự sai lệch thường xuất hiện dưới 3 hình thức chính mà Tổ BHYT cần lưu ý:
Sai lệch giữa y lệnh và thực dùng: Bác sĩ chỉ định 01 đơn vị VTYT trong bệnh án nhưng trên thực tế thao tác kỹ thuật cần dùng nhiều hơn (hoặc ít hơn) mà không có ghi chú bổ sung hoặc biên bản thay đổi y lệnh.
Sai lệch giữa kho dược và cổng giám định: Số lượng VTYT đã xuất khỏi kho dược/kho lẻ (trên phần mềm HIS) không khớp với số lượng đẩy lên XML gửi cơ quan BHXH.
Sai lệch "hàng rời, hàng xả": Đối với các loại hóa chất, vật tư tiêu hao dạng lỏng hoặc số lượng lớn (tương tự như khái niệm "hàng rời" trong vận chuyển), việc quy đổi từ đơn vị đóng gói sang đơn vị sử dụng lẻ thường xảy ra sai số, dẫn đến tổng số lượng thanh toán vượt quá số lượng nhập kho thực tế.
2. Nguyên nhân và rủi ro từ hệ thống
Lỗi đồng bộ dữ liệu: Phần mềm HIS của bệnh viện gặp lỗi hiển thị hoặc cảnh báo khi số lượng thực tế và số lượng theo dịch vụ công (DVC)/Cổng giám định lệch nhau. Nếu nhân viên y tế bỏ qua các cảnh báo này, dữ liệu sai sẽ được gửi đi và bị hệ thống giám định tự động từ chối.
Quy trình khai báo bổ sung chậm trễ: Tương tự như việc khai báo sai lệch trong hải quan, nếu phát hiện sai số lượng sau khi đã đẩy dữ liệu, việc khai bổ sung hoặc điều chỉnh thông tin tại các cơ sở y tế thường rất phức tạp và dễ bị cơ quan BHXH nghi ngờ về tính minh bạch của hồ sơ.
3. Giải pháp kiểm soát dành cho Tổ Bảo hiểm y tế
Để giải quyết triệt để tình trạng sai lệch này, Tổ BHYT cần chủ trì các hoạt động sau:
Thiết lập hệ thống cảnh báo sớm: Yêu cầu bộ phận CNTT cấu hình phần mềm HIS để hiển thị cảnh báo ngay khi có sự chênh lệch giữa số lượng VTYT xuất dùng và số lượng trong danh mục thanh toán. Tuyệt đối không để dữ liệu sai lệch được đẩy lên Cổng giám định.
Chuẩn hóa quy trình ghi chép bệnh án: Hướng dẫn các khoa lâm sàng về việc ghi chép số lượng VTYT thực dùng. Mọi sự thay đổi về số lượng so với y lệnh ban đầu (do lỗi kỹ thuật, hỏng vật tư, hoặc diễn biến bệnh) phải được ghi rõ trong biên bản phẫu thuật/thủ thuật và có chữ ký xác nhận của ekip.
Hậu kiểm định kỳ giữa các kho: Phối hợp với Khoa Dược thực hiện đối soát định kỳ (tuần/tháng) giữa số lượng tồn kho thực tế, số lượng đã xuất kho và số lượng đã được BHXH chấp nhận thanh toán.
Xử lý sai lệch kịp thời: Khi phát hiện sai lệch dữ liệu sau khi gửi, cần thực hiện quy trình hủy hồ sơ cũ và gửi lại dữ liệu đúng ngay trong kỳ thanh toán, kèm theo văn bản giải trình chi tiết về nguyên nhân sai sót để tránh bị coi là trục lợi.
4. Kết luận
Sự chính xác về con số là yêu cầu tiên quyết trong thanh toán BHYT. Tổ BHYT cần đóng vai trò kiểm soát viên, đảm bảo rằng: Sử dụng bao nhiêu - Kê khai bấy nhiêu - Bệnh án ghi đúng bấy nhiêu. Chỉ khi đạt được sự đồng nhất này, bệnh viện mới có thể giảm thiểu tối đa tỷ lệ xuất toán do lỗi hành chính.
