Can thiệp tim mạch là lĩnh vực sử dụng các loại vật tư y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn. Chính vì vậy, đây luôn là "tâm điểm" trong các kỳ giám định của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH). Chỉ một sơ suất nhỏ trong việc ghi chép chỉ định lâm sàng hoặc không tuân thủ phác đồ, bệnh viện có thể đối mặt với việc bị xuất toán hàng trăm triệu đồng cho mỗi ca bệnh.
1. Tại sao chỉ định lâm sàng lại quyết định việc thanh toán?
Cơ quan giám định BHYT không chỉ kiểm tra số lượng vật tư mà còn kiểm tra tính hợp lý của việc sử dụng vật tư đó dựa trên tình trạng bệnh lý. Vật tư tim mạch (đặc biệt là Stent) chỉ được thanh toán khi:
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phù hợp (Đau thắt ngực, suy tim...).
Có bằng chứng cận lâm sàng rõ ràng (Điện tâm đồ, siêu âm tim, đặc biệt là kết quả chụp mạch số hóa xóa nền - DSA).
2. Các lỗi chỉ định lâm sàng thường dẫn đến xuất toán
Dựa trên kinh nghiệm giám định thực tế, Tổ BHYT cần lưu ý các nhóm lỗi sau:
Chỉ định không phù hợp với mức độ hẹp mạch vành: Ví dụ, theo hướng dẫn chuyên môn, hẹp mạch vành từ 70% trở lên (hoặc hẹp từ 50% kèm bằng chứng thiếu máu cơ bộ) mới có chỉ định đặt Stent. Nếu hồ sơ ghi nhận mức độ hẹp thấp hơn mà bác sĩ vẫn đặt Stent mà không giải trình thỏa đáng, chi phí này sẽ bị từ chối thanh toán.
Sử dụng vật tư vượt định mức trong can thiệp: Trong một ca can thiệp, việc sử dụng quá nhiều bóng nong hoặc dây dẫn (guidewire) mà bệnh án không mô tả các tình huống khó (mạch xoắn vặn, vôi hóa nặng...) sẽ bị coi là lãng phí và lạm dụng quỹ.
Thiếu bằng chứng về hội chẩn: Đối với các ca bệnh phức tạp (thân chung mạch vành, tổn thương nhiều nhánh), việc thiếu biên bản hội chẩn giữa bác sĩ can thiệp và bác sĩ ngoại tim mạch là một lỗi hành chính nặng dẫn đến xuất toán.
3. Những lưu ý "vàng" để bảo vệ hồ sơ thanh toán
Để đảm bảo an toàn pháp lý cho các ca can thiệp tim mạch, Tổ BHYT và các bác sĩ lâm sàng cần phối hợp thực hiện:
Mô tả chi tiết tổn thương trên phiếu kết quả DSA: Phải ghi rõ vị trí tổn thương, mức độ hẹp (tính bằng %), chiều dài tổn thương để đối chiếu với kích thước Stent đã sử dụng.
Lưu trữ hình ảnh can thiệp: Các hình ảnh/video ghi lại quá trình can thiệp (trước và sau khi đặt Stent) là bằng chứng không thể chối cãi khi cơ quan BHXH thực hiện hậu kiểm.
Ghi chép diễn biến thủ thuật: Nếu phát hiện các biến cố trong lúc can thiệp dẫn đến phải sử dụng thêm vật tư ngoài dự kiến, bác sĩ phải ghi rõ vào "Tường trình thủ thuật" để làm căn cứ giải trình sau này.
Tuân thủ tiêu chuẩn kỹ thuật: Mọi chỉ định phải bám sát hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế và các hội chuyên ngành Tim mạch Việt Nam/Quốc tế.
4. Kết luận
Minh bạch trong chỉ định lâm sàng là chìa khóa để bảo vệ nguồn thu của bệnh viện và quyền lợi của người bệnh. Việc hiểu rõ quy định thanh toán không làm hạn chế năng lực chuyên môn của bác sĩ mà giúp quy trình điều trị trở nên chuẩn mực và an toàn hơn trước các đợt giám định khắt khe của cơ quan BHXH.
