Tổ Bảo hiểm Y tế

Thuốc điều trị loạn thần (Antipsychotics như Haloperidol, Risperidone, Quetiapine, Olanzapine...) được quỹ BHYT chi trả với những điều kiện ràng buộc chặt chẽ về chuyên khoa. Một trong những lỗi "tử huyệt" khiến bệnh viện bị truy thu toàn bộ chi phí thuốc là việc kê đơn dưới các mã bệnh không thuộc chương F (Chương về các rối loạn tâm thần và hành vi).

Kháng sinh dự phòng (KSDP) nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu, đặc biệt trong phẫu thuật hệ tiêu hóa (nơi có mật độ vi khuẩn cao). Tuy nhiên, cơ quan giám định BHYT nghiêm cấm việc lạm dụng các kháng sinh thế hệ mới (Cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc Carbapenem) cho mục đích dự phòng khi chưa có bằng chứng vi khuẩn học. Việc "dùng dao mổ trâu giết gà" này sẽ dẫn đến xuất toán toàn bộ chi phí thuốc và vật tư liên quan.

Trong dữ liệu XML gửi lên cổng giám định, "Mã đường dùng" là một trong những trường thông tin bắt buộc phải khớp tuyệt đối với danh mục thuốc trúng thầu đã khai báo (XML 4). Việc ghi nhầm đường dùng (ví dụ: thuốc uống nhưng mã hóa là đường tiêm) sẽ khiến hệ thống giám định tự động từ chối thanh toán 100% vì sai bản chất mặt hàng, dù hoạt chất và hàm lượng hoàn toàn chính xác.

Pha chế thuốc tại bệnh viện (Galenic) giúp cung cấp các dạng bào chế đặc thù không có sẵn trên thị trường hoặc chia liều phù hợp cho bệnh nhân nhi, ung thư. Tuy nhiên, một sai lầm phổ biến trong hạch toán là đưa chi phí nhân công pha chế vào giá thành thuốc trong khi bệnh nhân đang điều trị nội trú. Điều này dẫn đến lỗi "Phí chồng phí" và bị xuất toán toàn bộ phần nhân công pha chế.

Các thuốc hạ áp tác động trung ương (như Methyldopa, Clonidine...) hiện nay không còn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp thông thường do nhiều tác dụng phụ lên hệ thần kinh. Theo quy tắc giám định mới, việc sử dụng nhóm thuốc này (ngoại trừ Methyldopa cho phụ nữ mang thai) sẽ bị xuất toán nếu hồ sơ không chứng minh được bệnh nhân thuộc nhóm "Tăng huyết áp kháng trị".

Thuốc giãn cơ (như Mephenesin, Tolperisone, Eperisone...) là chỉ định phổ biến trong điều trị đau thắt lưng cấp do co thắt cơ. Tuy nhiên, theo các hướng dẫn dược lâm sàng và quy định giám định BHYT, nhóm thuốc này chỉ được khuyến cáo sử dụng trong thời gian ngắn để giải quyết triệu chứng cấp tính. Việc kê đơn kéo dài quá 07 ngày cho một đợt điều trị mà không có lý do đặc biệt sẽ dẫn đến việc xuất toán toàn bộ phần thuốc dư thừa.

Thuốc sinh học (như Adalimumab, Secukinumab, Ustekinumab...) đã mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị vảy nến nặng. Tuy nhiên, do chi phí điều trị có thể lên tới hàng trăm triệu đồng mỗi năm, cơ quan giám định BHYT yêu cầu minh chứng lâm sàng cực kỳ khắt khe qua chỉ số PASI. Việc kê đơn mà không ghi nhận hoặc không đạt ngưỡng PASI quy định sẽ dẫn đến xuất toán 100% chi phí thuốc.

Trong điều trị cảm cúm và ho, các bác sĩ thường có xu hướng kê thêm thuốc để giảm nhanh triệu chứng. Tuy nhiên, nhiều loại viên nén phối hợp (như Decolgen, Tiffy, Panadol Extra...) thực chất chứa các hoạt chất phổ biến như Paracetamol, Chlorpheniramine hoặc Phenylephrine. Việc kê một viên phối hợp cùng với một loại thuốc đơn lẻ có chung hoạt chất sẽ bị hệ thống giám định coi là trùng lặp y lệnh và xuất toán toàn bộ phần thuốc bị thừa.

Thuốc ký gửi (thuốc do các đơn vị cung ứng đặt tại nhà thuốc bệnh viện để bán lẻ hoặc phục vụ các chương trình đặc biệt) thường có cơ chế quản lý tài chính khác biệt so với thuốc trúng thầu tập trung. Nếu bệnh viện không phân tách rõ ràng nguồn gốc thuốc trên tệp XML khi đẩy dữ liệu lên cổng giám định, hệ thống sẽ coi đây là thuốc không rõ nguồn gốc hoặc sai danh mục thầu, dẫn đến xuất toán 100% giá trị.

Thuốc điều trị Parkinson (phổ biến nhất là hoạt chất phối hợp Levodopa/Carbidopa) là "tiêu chuẩn vàng" trong điều trị nhưng lại có tác dụng phụ phức tạp và cần thời gian để xác định liều lượng tối ưu. Theo quy định, việc kê đơn dài hạn (30 ngày) cho bệnh nhân lần đầu sử dụng mà không qua giai đoạn theo dõi ngắn hạn sẽ bị hệ thống giám định từ chối thanh toán do vi phạm nguyên tắc an toàn điều trị.