Tổ Bảo hiểm Y tế

Dịch truyền acid amin (đạm túi, đạm chai) được chỉ định để cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân suy kiệt hoặc không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Tuy nhiên, theo quy tắc giám định của BHYT, việc lạm dụng "truyền đạm cho khỏe" khi bệnh nhân vẫn có khả năng ăn uống bình thường là sai chỉ định và sẽ bị xuất toán toàn bộ chi phí dịch truyền cũng như công tiêm truyền liên quan.

Thuốc kháng Histamin H2 (như Famotidine, Cimetidine...) từng là lựa chọn hàng đầu trong điều trị loét dạ dày. Tuy nhiên, với sự phổ biến của nhóm ức chế bơm Proton (PPI), quy định giám định hiện nay đã siết chặt việc chi trả cho nhóm H2. Việc kê đơn H2 ngoại trú mà không chứng minh được bệnh nhân không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với PPI sẽ dẫn đến việc bị xuất toán toàn bộ chi phí thuốc.

Thuốc gây mê toàn thân (như Propofol, Etomidate, Sevoflurane...) có chi phí cao và yêu cầu điều kiện hồi sức khắt khe. Theo quy định của Bộ Y tế và cơ quan giám định, thuốc gây mê chỉ được thanh toán khi phù hợp với tính chất của phẫu thuật/thủ thuật. Việc dùng thuốc gây mê toàn thân cho các thủ thuật đơn giản (chỉ cần gây tê tại chỗ) sẽ bị coi là chỉ định quá mức và bị xuất toán toàn bộ phần chênh lệch chi phí.

Việc tiệt trừ Helicobacter pylori (HP) đòi hỏi phác đồ phối hợp nhiều loại kháng sinh liều cao (như Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole, Tinidazole...). Tuy nhiên, theo quy định của Bộ Y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội, kháng sinh điều trị HP chỉ được thanh toán khi có bằng chứng xác nhận sự hiện diện của vi khuẩn. Việc kê đơn "bao vây" dựa trên triệu chứng lâm sàng đơn thuần sẽ dẫn đến việc xuất toán 100% chi phí kháng sinh trong đơn thuốc.

Các thuốc kháng đông đường uống mới (NOACs như Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban...) đang dần thay thế Warfarin nhờ sự tiện dụng. Tuy nhiên, tất cả các thuốc này đều đào thải qua thận ở các mức độ khác nhau. Việc kê đơn "liều chuẩn" cho bệnh nhân có độ thanh thải Creatinine (CrCl) suy giảm mà không giảm liều theo hướng dẫn sẽ bị coi là sai chỉ định an toàn, dẫn đến việc xuất toán toàn bộ chi phí thuốc.

Các loại thuốc truyền tĩnh mạch được đóng gói dưới dạng túi treo sẵn (như một số loại kháng sinh, dung dịch nuôi dưỡng hoặc thuốc giảm đau truyền ngắt quãng) thường được thiết kế để sử dụng chuyên biệt. Một sai sót phổ biến trong quản lý dữ liệu là việc mã hóa sai vật tư đi kèm (dây truyền, kim pha thuốc) hoặc không đồng bộ giữa y lệnh thuốc và y lệnh vật tư, dẫn đến hệ thống giám định điện tử "treo" toàn bộ bảng kê trên cổng XML.

Phù mạch di truyền (Hereditary Angioedema - HAE) là một bệnh lý hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong nhanh chóng nếu phù nề xảy ra ở đường hô hấp. Các thuốc đặc trị (như C1-esterase inhibitor đậm đặc, Icatibant...) có chi phí cực kỳ đắt đỏ. Chính vì vậy, cơ quan giám định BHYT yêu cầu hồ sơ phải có bằng chứng khách quan về nồng độ bổ thể để xác nhận chẩn đoán trước khi phê duyệt thanh toán.

Thuốc Corticoid dạng xịt/hít (ICS) đơn thuần hoặc phối hợp (như Budesonide, Fluticasone, Salmeterol...) là nền tảng trong điều trị dự phòng Hen phế quản và COPD. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ có thói quen kê nhóm thuốc này để giảm triệu chứng khò khè trong "Viêm phế quản cấp". Đây là một sai sót nghiêm trọng về phác đồ và sẽ bị hệ thống giám định tự động xuất toán 100% giá trị thuốc.

Thuốc ARNI (như hoạt chất phối hợp Sacubitril/Valsartan) là một trong những trụ cột trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Tuy nhiên, để được quỹ BHYT chi trả, hồ sơ bệnh án phải minh chứng được tình trạng bệnh nhân qua kết quả siêu âm tim. Việc kê đơn ARNI khi chỉ số EF vượt ngưỡng quy định ($> 40\%$) sẽ bị coi là sai chỉ định và bị xuất toán 100% chi phí.

Thymomodulin được sử dụng rộng rãi với mục đích tăng cường sức đề kháng. Tuy nhiên, trong danh mục thanh toán BHYT, đây là loại thuốc có điều kiện chỉ định hẹp. Việc kê đơn Thymomodulin cho bệnh nhân ngoại trú một cách đại trà mà không có bằng chứng về tình trạng "nhiễm trùng tái phát" hoặc "suy giảm miễn dịch" sẽ dẫn đến việc bị hệ thống giám định tự động từ chối thanh toán toàn bộ chi phí.