Tổ Bảo hiểm Y tế

Vật tư thay thế như Stent mạch vành, khớp nhân tạo, thủy tinh thể... là nhóm VTYT có giá trị lớn và chiếm tỷ trọng cao trong chi phí khám chữa bệnh. Do đó, cơ quan BHXH luôn thực hiện giám định chặt chẽ dựa trên các "Điều kiện thanh toán" đặc thù. Việc chỉ định sai đối tượng hoặc thiếu hồ sơ chứng minh sẽ dẫn đến việc từ chối thanh toán toàn bộ chi phí vật tư.

Việc tách rời các loại vật tư tiêu hao đã được tính trong cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT) để đề nghị thanh toán riêng lẻ là một trong những lỗi phổ biến nhất dẫn đến xuất toán BHYT. Tổ Bảo hiểm y tế cần nhận diện rõ danh mục này để đảm bảo tính đúng, tính đủ nhưng không tính trùng chi phí KCB.

Sự không thống nhất về số lượng vật tư y tế (VTYT) giữa hồ sơ bệnh án, dữ liệu xuất kho và số lượng đề nghị thanh toán trên Cổng giám định là một trong những lỗi nghiêm trọng nhất. Các sai sót này không chỉ khiến bệnh viện bị từ chối thanh toán mà còn tiềm ẩn nguy cơ bị đánh giá gian lận hồ sơ nếu không có giải trình thỏa đáng.

Thông tư 22/2024/TT-BYT mở ra cơ hội hoàn trả chi phí cho người bệnh BHYT phải tự mua thuốc, vật tư y tế (VTYT) khi bệnh viện thiếu cung ứng. Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp tự mua đều được thanh toán. Tổ Bảo hiểm y tế cần nắm rõ các trường hợp bị từ chối để tư vấn chính xác, tránh gây bức xúc và khiếu kiện cho người bệnh.

Trong bối cảnh các quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc và thiết bị y tế theo Thông tư 22/2024/TT-BYT chính thức vận hành ổn định từ đầu năm 2025, công tác giám định BHYT đối với hóa chất xét nghiệm ngày càng trở nên khắt khe. Việc sử dụng hóa chất vượt định mức kỹ thuật không chỉ gây lãng phí mà còn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xuất toán hàng loạt.

Phân loại trang thiết bị y tế (TTBYT) là căn cứ pháp lý cốt lõi để xác định điều kiện mua sắm, đấu thầu và đặc biệt là mức độ được hưởng BHYT. Việc nhầm lẫn hoặc cố tình gian lận phân nhóm VTYT loại C, D không chỉ vi phạm pháp luật về đấu thầu mà còn dẫn đến việc bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán hoàn toàn.

Tình trạng chia nhỏ gói thầu hoặc tách lẻ các bộ phận trong một gói vật tư y tế (VTYT) để thực hiện chỉ định thầu hoặc thanh toán rời là hành vi vi phạm nghiêm trọng các quy định về đấu thầu và quản lý tài chính y tế. Điều này không chỉ gây thất thoát quỹ BHYT mà còn dẫn đến nguy cơ xuất toán hàng loạt tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Việc sử dụng hóa chất trên các hệ thống máy mượn, máy đặt là thực tế phổ biến tại nhiều cơ sở y tế để triển khai kỹ thuật mới. Tuy nhiên, nếu quy trình mua sắm và ký kết hợp đồng không tuân thủ đúng quy định pháp luật, toàn bộ chi phí hóa chất xét nghiệm liên quan có nguy cơ bị từ chối thanh toán BHYT.

Nghị định 188/2025/NĐ-CP được ban hành nhằm chi tiết hóa các nội dung của Luật BHYT sửa đổi năm 2024, tạo hành lang pháp lý vững chắc cho việc KCB và thanh toán chi phí BHYT. Đối với các cơ sở y tế, đây là bước ngoặt trong việc chuẩn hóa quy trình ký kết hợp đồng và giám định chi phí.

Việc sửa đổi, bổ sung Danh mục và điều kiện thanh toán VTYT tại Thông tư 24/2025/TT-BYT là bước đi quyết liệt nhằm minh bạch hóa chi phí KCB BHYT. Đối với phẫu thuật nội soi, việc thanh toán theo "gói" hoặc "combo" vật tư hiện nay đã có những quy định khắt khe hơn để tránh tình trạng lạm dụng hoặc thanh toán trùng lắp.