Tổ Bảo hiểm Y tế

Thông tư 22/2023/TT-BYT (có hiệu lực từ 17/11/2023) thay thế các quy định cũ về giá dịch vụ y tế. Văn bản này cập nhật bảng giá mới cho công khám (theo hạng bệnh viện) và giá giường bệnh (theo hạng bệnh viện và loại chuyên khoa). Đặc biệt, thông tư quy định rất rõ nguyên tắc tính tiền khám khi khám nhiều chuyên khoa và cách tính ngày giường dựa trên thời gian nằm viện thực tế.

Việc sử dụng thuốc gây nghiện, hướng thần và tiền chất trong bệnh viện phải tuân thủ quy trình khép kín từ khâu dự trù, kê đơn, cấp phát đến báo cáo hủy vỏ thuốc. Theo Thông tư 20/2017/TT-BYT, mọi sai lệch trong hồ sơ đều bị coi là vi phạm pháp luật về phòng chống ma túy.

Việc bác sĩ ký chỉ định DVKT (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, phẫu thuật) không chỉ đơn thuần là một y lệnh y khoa mà còn là cơ sở pháp lý để BHYT thanh toán. Nếu người ký không đủ điều kiện về phạm vi hành nghề hoặc chứng chỉ đào tạo, toàn bộ chi phí của dịch vụ đó sẽ bị từ chối thanh toán.

Thông tư 08/2023/TT-BYT quy định về việc mua sắm thuốc tập trung, trong đó bao gồm danh mục thuốc biệt dược gốc hoặc tương đương điều trị. Quy định sử dụng thuốc biệt dược gốc trong BHYT dựa trên nguyên tắc: Ưu tiên sử dụng thuốc Generic có hiệu quả điều trị tương đương để tiết kiệm quỹ; thuốc biệt dược gốc chỉ được chỉ định trong các trường hợp bệnh nặng, điều trị thuốc Generic không hiệu quả, hoặc theo các hướng dẫn điều trị chuyên khoa cụ thể.

Trong kết cấu giá của một ca phẫu thuật, chi phí vật tư tiêu hao (trong đó có chỉ khâu) đã được tính toán dựa trên định mức kinh tế kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành. Theo Quyết định 1924/QĐ-BYT, mỗi loại phẫu thuật sẽ có một "quota" (định mức) số lượng và chủng loại chỉ nhất định.

Theo quy định, thuốc nội trú chỉ được tính đến hết ngày bệnh nhân ra viện. Phần thuốc mang về nhà phải tuân thủ quy định về đơn thuốc ngoại trú. Thông tư 18/2018/TT-BYT (sửa đổi Thông tư 52) quy định rõ giới hạn và cách thức kê đơn này.

Việc thanh toán chi phí máu không đơn thuần là tính tiền trên mỗi đơn vị máu, mà bao gồm cả các chi phí xét nghiệm sàng lọc, chi phí vận chuyển, bảo quản và các xét nghiệm hòa hợp miễn dịch. Theo Thông tư 15/2023/TT-BYT, mức giá đã được quy định chi tiết cho từng loại thể tích và loại chế phẩm khác nhau.

Thông tư 22/2023/TT-BYT kế thừa và cập nhật các định mức kinh tế kỹ thuật từ các thông tư cũ. Giá của một dịch vụ xét nghiệm được cấu thành từ: Chi phí hóa chất, vật tư tiêu hao, điện nước, nhân công và quản lý. Trong đó, định mức hóa chất được quy định cụ thể cho từng loại xét nghiệm.

Nguyên tắc cốt lõi của việc thanh toán BHYT là "không thanh toán hai lần cho cùng một chi phí". Theo Thông tư 22/2023/TT-BYT, kết cấu giá của nhiều dịch vụ kỹ thuật đã bao gồm chi phí oxy. Nếu bệnh viện vừa thu tiền DVKT, vừa thu thêm tiền oxy riêng lẻ, cơ quan BHXH sẽ xác định đây là sai định mức kinh tế kỹ thuật.

Vật tư y tế thay thế (như khớp nhân tạo, thủy tinh thể, stent, nẹp vít...) là nhóm hàng hóa y tế đặc thù. Theo Thông tư 04/2017/TT-BYT, việc thanh toán các loại vật tư này không chỉ dựa trên giá mua mà còn bị ràng buộc bởi mức giá trần (mức thanh toán tối đa) và các điều kiện kỹ thuật đi kèm.